Cancer du pancréas

Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif dont le pronostic est particulièrement sombre.



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Maladie du pancréas - Tumeur de l'appareil digestif

Le cancer du pancréas, ou adénocarcinome pancréatique est un cancer digestif dont le pronostic est particulièrement sombre. Les tumeurs neuro-endocrines du pancréas sont un autre type de cancer, dont la présentation et le pronostic sont radicalement différents. Ils sont présentés dans l'article tumeur neuro-endocrine.

Un adénocarcinome kystique de la tête du pancréas sur un coupe de scanner avec injection de produit de contraste.

Épidémiologie

Incidence et mortalité

Incidence et mortalité du cancer du pancréas[1]
taux pour
100 000 personnes
Incidence Mortalité
Pays H F H F
Finlande 13, 0 9, 9 12, 8
Suède 9, 8
Suisse 11, 3 7, 6 11, 8 7, 8
Union Européenne 9, 7 6, 5 10, 7 7, 3
France 8, 0 4, 2
Luxembourg 8, 3
Portugal 4, 9


Légende des couleurs des cellules
Pays de l'UE où le taux est le plus élevé 11, 1
Pays de l'UE où le taux est le moins élevé 7, 6


Il touche légèrement plus fréquemment l'homme que la femme avec une incidence qui augmente avec l'âge (pic de fréquence à 75 ans pour l'homme, 80 ans pour la femme). Pour les 65 ans et plus, le cancer du pancréas concerne à Genève à peu près 5% et 6, 5% des patients masculins, respectivement féminins atteints de cancer (en tête, pour les hommes le cancer du poumon avec 22, 4% et pour les femmes le cancer du sein avec 19, 8%). Le cancer du pancréas est responsable de 2500 décès par an en France.

Facteurs de risque

Les facteurs facilitants connus sont une pancréatite chronique (post-alcoolique, tropicale, ou dans le cadre d'une mucoviscidose) ou un tabagisme. L'obésité est aussi un facteur de risque[2].

Symptômes

Le développement du cancer au niveau de la tête du pancréas (60-70% des cas) crée un obstacle des voies biliaires responsable d'une dilatation rapide de la vésicule biliaire, un ictère (par rétention biliaire) et un prurit (démangeaison) causé par l'ictère.

Si le cancer se développe au niveau de la queue du pancréas (7%), le tableau clinique est dominé par des douleurs épigastriques transfixiantes (irradiante vers les lombes), accompagnée d'une masse épigastrique.

Les autres signes du cancer sont une altération quelquefois importante de l'état général (asthénie, anorexie amaigrissement), une occlusion haute par compression ou envahissement de l'estomac ou du duodénum, une hépatomégalie irrégulière secondaire à un envahissement métastatique du foie.

Enfin la destruction du pancréas peut entrainer une insuffisance pancréatique exocrine (malabsorption et diarrhée) et endocrine (diabète).

Diagnostic

Le diagnostic repose sur la biopsie pancréatique ou hépatique en cas de métastases. Cette biopsie peut être réalisée par voie trans-cutanée, au cours d'un fibroscopie gastro-duodénale, ou au cours de la chirurgie.

Un dosage de l'ACE et du Ca 19-9 peuvent orienter vers un adénocarcinome, des dosages hormonaux peuvent caractériser une tumeur endocrine.


Imagerie

L'échographie n'est pas la technique de référence pour visualiser le pancréas, organe localisé profondément dans l'abdomen et dont l'observation est gênée par l'interposition des gaz digestifs. Cet examen reste cependant souvent de première intention dans l'exploration de douleurs abdominales. Il permet, par ce biais, de découvrir un nombre notable de tumeurs du pancréas. Sa sensibilité est de 75%, inférieure à celle du scanner[3]. Une échographie normale ne permet par conséquent pas d'éliminer un cancer pancréatique.

Le scanner abdominal avec injection d'un produit de contraste iodé, reste l'examen de référence. Il permet, d'autre part, de mieux juger de l'extension locale et de l'existence de métastases, surtout au niveau du foie.

L'IRM a une sensibilité intermédiaire entre le scanner et l'échographie[3].

L'endoscopie sert à glisser un tube dans le duodénum jusqu'à l'émergence du canal pancréatique. Une injection à ce niveau d'un produit de contraste avec radiographie sert à faire une cholangiopancreatographie. Ce dernier examen peut occasionellement détecter un rétrécissement sur l'un des canaux, pouvant témoigner d'une tumeur compressive. Cet examen a cependant un faible rendement au niveau diagnostic. En couplant l'endoscope avec une sonde d'échographie, on obtient une échœndoscopie. Cet examen a une très bonne sensibilité pour détecter des tumeurs, même de petites tailles[4]. Cet examen permet aussi d'effectuer une biopsie dirigée.

L'objectif est de visualiser la tumeur pancréatique, et de rechercher des métastases ganglionnaires, hépatiques, ou péritonéales. On étudie aussi les rapports avec la veine porte.

Le cancer du pancréas peut se présenter sous différentes formes : - dans 90% des cas, atteinte de la tête du pancréas ; - 10% des cas correspondent à un cancer du corps ou de la queue du pancréas.

Anatomopathologie

L'adénocarcinome pancréatique peut présenter plusieurs formes histologiques :

Il existe des tumeurs kystiques du pancréas pouvant dégénérer (cystadénocarcinome) ou des tumeurs des canaux excréteurs du pancréas (TIPMP).

Diagnostic différentiel

Il existe des cancers du pancréas endocrines (très rares : vingt fois moins habituel que les exocrines), révélées par leur sécrétion hormonale, donnant alors : un insulinome, glucanome, VIPome... Les tumeurs, fréquemment particulièrement petites, sont alors complexes à localiser ainsi qu'à réséquer. Un ampullome (tumeur de l'ampoule de Vater) peut donner une symptomatologie semblable à l'adénocarcinome de la tête, mais c'est une tumeur des voies biliaires, de bien meilleur pronostic. De même un cholangiocarcinome du bas cholédoque peut être confondu avec un cancer du pancréas. Le pronostic est particulièrement sombre.

Classifications

La classification TNM (UICC 2002)

T (Tumeur)

N (Adénopathies régionales)

M (Métastases à distance)

Facteurs pronostiques

Le cancer du pancréas est une tumeur de très mauvais pronostic.

Quand le diagnostic de cancer de pancréas est porté, la chance de survie à 5 ans est de 1 à 4 %. Vingt pour cent des patients opérés de façon complète sont vivants à 5 ans. Par contre pour les patients non opérables et métastatiques la survie médiane est de 6 mois et la survie à 5 ans est nulle.

Traitement

Compte tenu de la gravité du pronostic, il est légitime d'envisager un traitement agressif chez les patients en bon état général pour lesquels un traitement chirurgical optimal est envisageable. Quand le patient n'est pas opérable (mauvais état général, lésion non opérable, métastases) la qualité de vie doit être préservée le plus longtemps envisageable. Les soins de support ont alors une place prépondérante.

Méthodes thérapeutiques

La chirurgie

La chirurgie était le traitement de première intention pour une tumeur n'excédant pas un certain volume et ne présentant pas de métastase ou de contact trop intime avec la veine porte. Mais la localisation de cette tumeur fait qu'elle n'est pas facile d'accès (énormément de veines sont derrière). D'autre part, des protocoles récents montrent un avantage à pratiquer une radio-chimiothérapie pré et post opératoire dans des cas choisis. L'exérèse n'est envisageable que dans 20 % des cas. La rechute loco-régionale survient cependant dans 70 à 80 % des cas. La chirurgie d'exérèse de la tête du pancréas (duodéno-pancréatectomie céphalique) est lourde, du fait des rapports veineux, digestifs, et biliaires. Elle ne peut être proposée qu'à un patient en bon état général, en l'absence de tare respiratoire ou cardiaque. Pour les tumeurs de la queue du pancréas, la chirurgie de référence est la spléno-pancréatectomie caudale.

Dans le cas où aucune chirurgie curative n'est envisageable, on préférera, au besoin, une chirurgie palliative visant à traiter les symptômes, en donnant la possibilité l'écoulement de la bile et du bol alimentaire : double dérivation bilio-digestive. Ces dérivations sont de plus en plus fréquemment réalisées par voie endoscopique, avec mise en place d'endoprothèses biliaires et duodénales.

La radiothérapie ou radio-chimiothérapie

En cas de tumeur évoluée, la radio-chimiothérapie est utilisée soit après la chirurgie soit à la place de celle-ci. La radiothérapie délivre 45 à 50 Gy en 5 à 6 semaines et est associée au 5-FU continu à faible dose. Utilisée suite à la chirurgie, en situation "adjuvante", la radiochimiothérapie permet une diminution des rechutes locales mais le gain en survie reste faible. Cette stratégie est controversée à l'heure actuelle.

La chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée essentiellement en situation métastatique, en complément des traitements symptomatiques (chirurgie de dérivation, nutrition, traitements antalgiques, soutien psychologique). Les produits utilisés sont le 5-FU, le cisplatine, la gemcitabine et l'oxaliplatine. Dans les maladies métastatiques, l'effet palliatif est démontré pour la gemcitabine et la combinaison 5-FU et cisplatine. En situation adjuvante, c'est-à-dire après une chirurgie à visée curative, la chimiothérapie sert à déduire le risque de récidive ou de retarder celle-ci.

Les protocoles de chimiothérapie validés dans le cancer du pancréas sont :

Stratégies thérapeutiques

Les stratégies thérapeutiques présentées ici sont inspirées du référentiel de la Fédération Française de Cancérologie Digestive de 2005. Les modes de traitement peuvent fluctuer d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.

Tumeur réséquable

Pour des tumeurs de petite taille, chez des patients en mesure de supporter une chirurgie d'éxérèse à visée curative. le traitement de référence est une chirurgie à visée curative de type duodéno-pancréatectomie céphalique pour les tumeurs de la tête du pancréas et une spléno-pancréatectomie caudale pour les lésions de la queue du pancréas. Le traitement adjuvant dépendra de la qualité de la résection.

Tumeur non opérable

Si la tumeur n'est pas réséquable d'emblée mais qu'il est probable qu'un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie permettra de diminuer suffisamment la tumeur pour la rendre opérable, il est envisageable de débuter le traitement par une association radio-chimiothérapie (avec 5FU-cisplatine) et de réévaluer ensuite l'opérabilité de la lésion. Si la lésion n'est définitivement pas opérable, le choix est envisageable entre une chimiothérapie seule, une association de radio-chimiothérapie ou une chimiothérapie suivi d'une association de radio-chimiothérapie pour les patients dont la tumeur a diminué sous chimiothérapie.

Tumeur métastatique

1re ligne : gencitabine ou 5FU-cisplatine 2e ligne : gencitabine, GEMOX ou 5FU-cisplatine selon la première ligne.

Les essais thérapeutiques

Pour les patients opérés de façon satisfaisante, les essais actuels étudient l'intérêt d'un traitement adjuvant comprenant une chimiothérapie à base de gemcitabine, suivi d'un association radiochimiothérapie, aussi avec de la gemcitabine. Pour les patients dont la tumeur n'est pas opérable, on évalue une association radio-chimiothérapie avec un protocole de chimiothérapie de type GEMOX (GERCOR DO3-1). Pour les patients en phase métastatique, des thérapies ciblées sont introduite. L'erlotinib est un inhibiteur de tyrosine kinase qui a montré un certain intérêt dans le cancer du poumon métastatique. Ce produit a obtenu une AMM en première ligne métastatique du cancer du pancréas suite à une présentation à l'ASCO en 2005[5] Le bévacuzimab est un anticorps anti VEGF, utilisé de façon régulière dans le cancer du colon et dont l'intérêt se précise dans le cancer du sein et du poumon.

Notes

  1. [pdf]Le registre genevois des tumeurs
  2. Li D, Morris JS, Liu J et Als. Body Mass Index and risk, age of onset, and survival in patients with pancreatic cancer, JAMA, 2009;301 :2553-2562
  3. Bipat S, Phoa SS, van Delden OM, Bossuyt PM, Gouma DJ, Laméris JS, et als. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma : a meta-analysis, J Comput Assist Tomogr, 2005;29 :438-45
  4. DeWitt J, Deveraux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, et als. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer, Ann Intern Med, 2004;141 :753-63
  5. [Moore MJ, Golstein D, Hamm J, A. Figer, J. Hecht, S. Gallinger et al. Erlotinib improve survival when added to gemcitabine in patients with advanced pancreatic adenocarcima. A phase III trial. The National Cancer of Canada Clinical Trials Group (NCI-CTG).. Proc Am Clin Oncol 2005; 25 :1s (abstr 1). Moore et al. Proc ASCO 2005]

Liens externes

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