Coma

Le terme «coma» veut dire «sommeil profond» en grec ancien. Le coma est une abolition de la conscience et de la vigilance non réversible par les stimulations.



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Définitions :

  • État somnolent avec abolition de la sensibilité et du mouvement volontaire (source : fr.wiktionary)
  • Perte de conscience avec disparition des réflexes sensitifs (auditifs, visuels, olfactifs, etc. ) et conservation des Fonctions respiratoires et ... (source : sophie.jolliton)
  • état caractérisé par la disparition prolongée plus ou moins complète des fonctions de la vie de relation jusqu'à disparition de la... (source : cheval-romandie)

Le terme «coma» veut dire «sommeil profond» en grec ancien. Le coma est une abolition de la conscience et de la vigilance non réversible par les stimulations. Il témoigne d'un dysfonctionnement cérébral sévère (d'origine traumatique, toxique ou médicale). Il forme une urgence diagnostique et thérapeutique.

Il se distingue de la syncope, perte de conscience brutale et brève d'origine cardio-vasculaire.

En urgence, il doit en particulier être distingué de l'arrêt cardio-circulatoire dont le traitement est particulièrement différent.


Définition

Le coma est l'abolition de la conscience et de la vigilance en réponse aux stimulations. Plus exactement, c'est une abolition de la vie de relation (conscience, sensibilité) alors que les fonctions végétatives sont plus ou moins bien conservées.

Plusieurs classifications existent.

Pendant longtemps on a décrit quatre stades de comas :

Actuellement cette classification a peu de pertinence clinique pour les médecins, car elle ne permet pas de dérouler des algorithmes étiologiques ou de prise en charge. Cependant, on retient toujours dans la culture médicale le terme de stade 4, ou coma dépassé, pour désigner un état de mort encéphalique (E. M. E. ), qui est une forme spécifique de mort clinique. L'état de mort encéphalique doit être distinguée des comas même si la présentation clinique s'en rapproche avant une évaluation clinique médicale précise, surtout celle des réflexes du tronc cérébral.

Sans aucun doute, aujourd'hui la classification la plus pertinente est l'échelle de Glasgow (Glasgow Coma Scale : G. C. S. ) développée dans le Service de réanimation neurochirugicale de l'hôpital de Glasgow par Teasdale et Jennet publié dans le Lancet en 1974. Originellement développée pour la surveillance des traumatisés craniens cette échelle (qui va de 3, le plus grave, à 15) est aujourd'hui utilisée pour coter la profondeur d'un coma. Il en vient des conséquences immédiates en termes de prise en charge thérapeutique.

A titre d'exemple, en cas de traumatisme crânien (T. C. ), il est courant de dire qu'un patient souffrant d'un TC et dont le GCS est en continu évalué à 15 est dit souffrir d'un TC mineur s'il ne présente pas de déficit neurologique. La prise en charge consiste fréquemment en une simple surveillance par les proches. Par contre, un patient souffrant de TC dont le GCS est évalué à 5 par exemple est dit souffrir d'un traumatisme crânien grave et doit bénéficier en urgence d'une prise en charge médicalisée agressive (ventilation mécanique, hypnotique intraveineux forte dose, etc. ) et doit d'une part être admis en réanimation et d'autre part bénéficier d'un bilan neurochirurgical.

Physiopathologie

Conscience et vigilance sont des fonctions cérébrales supérieures qui se manifestent, à l'état normal, par un éveil et une réactivité comportementale. Elles sont assurées par la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA) qui est un ensemble de fibres nerveuses recevant des stimuli sensitifs et moteurs, et qui se projettent sur la totalité du cortex cérébral soit directement, soit via les thalamus. Le coma est ainsi consécutif soit à une lésion focale étendue de la FRAA (compression, destruction), soit (cas le plus habituel) à une souffrance cérébrale diffuse. Les lésions de la FRAA peuvent se situer au niveau du tronc cérébral ou des hémisphères cérébraux (en particulier au cours d'un engagement cérébral, où la région mésencéphalo-diencéphalique est mécaniquement comprimée par l'hyperpression régnante dans la boîte crânienne).

Étiologies

Coma traumatique

C'est un diagnostic le plus fréquemment évident selon le contexte : accident de la voie publique, agression, chute, etc. Cependant, occasionnellemen, le lien entre le traumatisme et le coma (mais aussi la chronologie des évènements) est plus complexe : chez l'alcoolique, le vieillard, l'enfant, le traumatisme peut passer inaperçu (des chocs minimes peuvent, dans ces populations fragiles, entraîner une hémorragie cérébrale), et il peut exister un délai entre le traumatisme et le coma. Dans l'ensemble des cas douteux, le scanner cérébral en urgence est indispensable, puis le transfert en neurochirurgie pour prise en charge thérapeutique.

L'état d'inconscience est lié à un dysfonctionnement plus ou moins profond de la substance réticulée ascendante (SRA) localisée dans la profondeur du cerveau et lésée par la concentration des ondes de choc traumatiques (phénomènes stéréotaxiques).

Le pronostic dépend essentiellement de l'importance des lésions cérébrales initiales (profondeur du coma), de l'âge et de l'état général du patient avant le traumatisme. Plus le coma est superficiel, le patient jeune et en bon état général avant l'accident, plus les chances de guérison sont grandes.

Causes métaboliques

Ces causes sont habituelles, entraînant un coma par perturbation aiguë et diffuse du fonctionnement cérébral. On les suspecte quand le coma est d'apparition progressive (fréquemment précédé d'un syndrome confusionnel), associé à des phénomènes moteurs (astérixis, myoclonies, hypertonie oppositionnelle, tremblements, fasciculations), sans signe focaux (sauf pour l'hypoglycémie), associé à des crises convulsives, avec réflexe photomoteur conservé.

Hypoglycémie

Article connexe : Hypoglycémie.

Cas extrêmement habituel et quelquefois mortel, tandis que son traitement (le sucre) est disponible dans l'ensemble des épiceries ! Le coma s'associe à des sueurs profuses, un signe de Babinski bilatéral, des convulsions. Ceci justifie l'injection systématique de sérum glucosé devant un coma sans cause évidente. Le retour à la conscience après re-sucrage est un très bon argument orientant vers une hypoglycémie.

Troubles ioniques

Troubles de la natrémie, de la calcémie.

Hypoxie cérébrale

Par choc cardiaque, insuffisance respiratoire, ou anémie aiguë.

Encéphalopathie de Wernicke

L'encéphalopathie de Wernicke est due à un déficit majeur en vitamine B1 (chez l'alcoolique dénutri le plus fréquemment). Un syndrome confusionnel pré-comateux est habituel, les phénomènes moteurs sont prééminents.

Encéphalopathie hépatique

Elle est secondaire à une insuffisance hépato-cellulaire avancée, qui provoque l'accumulation de toxiques dans le sang normalement épurés par le foie.

Encéphalopathie rénale

Dans le cadre d'une insuffisance rénale terminale.

Causes endocrinologiques

Coma hyperosmolaire ou acidose lactique chez les diabétiques, coma myxœdémateux de l'hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne aiguë.

Hypothermie sévère

Causes toxiques

Intoxication alcoolique aiguë

Article détaillé : Intoxication alcoolique.

L'intoxication alcoolique aiguë ou «coma éthylique» survient après une dose variable suivant les personnes. Il fluctue entre 2 et 4 grammes d'alcool par litre de sang suivant les conditions physiques de chacun : la masse graisseuse fluctue entre les sexes[1] et un repas pris ou pas durant l'ingestion d'alcool. Le seuil de 4 grammes est le seuil le plus souvent admis pour définir l'entrée en coma éthylique[2]. Les adolescents et les jeunes sont spécifiquement vulnérables à cette forme d'intoxication durant un épisode de binge drinking[3].

On devra toujours rechercher une autre cause au coma en cas d'alcoolisation : hypoglycémie, traumatisme crânien, hémorragie méningée.

Intoxication médicamenteuse

Par barbituriques, benzodiazépines, lithium, antidépresseurs tricycliques, etc.

Morphine et dérivés (héroïne surtout)

Le coma est calme et profond, avec une insuffisance respiratoire liée à une altération du fonctionnement des centres respiratoires cérébraux. Les pupilles sont en myosis particulièrement serré. Le coma peut aussi être éthylique.

Monoxyde de carbone

Le monoxyde de carbone est un gaz incolore et inodore qui s'échappe des chaudières ou autres appareils ménagers (surtout de chauffage) défectueux ou mal entretenus. Il est spécifiquement dangereux car indétectable par l'homme hormis dans le cas de la possession d'un appareil donnant la possibilité sa détection. Le monoxyde inhalé se lie particulièrement rapidement à l'hémoglobine (pigment des globules rouges, transporteur d'oxygène), en particulier à l'oxygène, pour former un composé nommé carboxyhémoglobine, HbCO. Les conséquences directes sont une réduction de l'apport d'oxygène dans tout l'organisme, conduisant à une asphyxie des organes et par conséquent, du cerveau. La majorité des accidents recensés en France et dans les autres pays sont fréquemment meurtriers, ils ont lieu essentiellement la nuit quand les personnes dorment, le gaz est alors inhalé et les personnes vont rapidement manquer d'oxygène sans s'en apercevoir, elles tomberont alors progressivement dans différentes catégories de coma pour arriver finalement jusqu'à l'arrêt cardiaque.

Dès la naissance des premiers symptômes, il faut évacuer le domicile concerné, ouvrir les voies d'aération (fenêtres, portes et ouvertures prévues à cet effet) consulter un médecin pour juger le degré d'atteinte des personnes par ce gaz, puis appeler une équipe spécialisée. Enfin pour éviter ce phénomène, il faut contrôler régulièrement les installations ménagères.

Insecticides organophosphorés

Le coma est calme, profond, pupilles en myosis.

Eau

Désigné quelquefois comme "Coma hydraulique", ce genre de coma touche spécifiquement les jeunes. Il est causé par une absorption massive d'eau; le plus souvent suite à des jeux consistant à boire plusieurs litres d'eau, le gagnant étant celui qui en boit le plus.

Causes vasculaires

Par infarctus cérébral, hémorragie méningée, hémorragie intra-parenchymateuse, thrombophlébite cérébrale.

Causes infectieuses

Par méningo-encéphalite d'origine virale (herpétique), bactérienne ou parasitaire (paludisme) ou abcès cérébral compressif.

Causes tumorales

Tumeurs bénignes ou malignes (cancer) développées aux dépens du parenchyme cérébral.

Épilepsie

Soit par déficit post-critique (coma profond avec bradypnée succédant à une crise généralisée), soit par état de mal épileptique.

Prise en charge immédiate

Avant l'arrivée des secours médicalisés

Le coma est un diagnostic médical ; un témoin intervenant (premiers secours) n'a pas la possibilité de distinguer le coma d'une inconscience transitoire. L'inconscience se distingue par :

Dès lors qu'on constate l'inconscience, il convient :


Note : la doctrine de l'European Ressuscitation Council est de ne jamais laisser une victime inconsciente plat-dos, la mise en PLS est par conséquent systématique si la victime est trouvée plat-dos, même en cas de suspicion d'un traumatisme rachidien. La doctrine peut être différente selon les pays. Voir l'article sur la Libération des voies aériennes.


Prise en charge médicale

A l'issue de ce bilan, les fonctions vitales doivent être stabilisées (insuffisance respiratoire : oxygénothérapie, ou alors intubation oro-trachéale et ventilation mécanique; insuffisance circulatoire : perfusion de macromolécules et drogues vasopressives ; etc. ), le patient hospitalisé dans un service adapté (service de réanimation médicale).

Bilan de première intention

Examen clinique

Interrogatoire de l'entourage et/ou des secours

Afin d'orienter le diagnostic, on recherche une notion de traumatisme crânien, des antécédents évocateurs (épilepsie, maladie endocrinienne, alcoolisme, toxicomanie, etc. ), les médicaments pris généralement (en particulier les psychotropes), les circonstances de début du coma, des signes annonciateurs, d'éventuels signes d'accompagnement, la notion d'épisodes antérieurs identiques.

Examen général

Organe par organe, appareil par appareil : il recherche des signes de traumatisme, une odeur alcoolique de l'haleine, des points de piqûre (toxicomanie), des signes infectieux, etc.

Examen neurologique

Il doit être complet, soigneux, exhaustif, répété, ses conclusions doivent être consignées par rédigé.

Recherche d'un syndrome méningé

Il se manifeste par une raideur de la nuque (résistance à la flexion de la tête sur le tronc), et impose un bilan infectieux (hémocultures et ponction lombaire) peut-être complété d'un scanner cérébral.

Examen des réflexes

Recherche de mouvements anormaux

Focaux ou généraux survenant par crise brève : évoquer une crise d'épilepsie ; ou permanents ou provoques comme astérixis ou myoclonies diffuses : évoquer une affection métabolique.

Étude des voies sensitivomotrices

Elle s'effectue en évaluant la réponse à la douleur du malade (pincement des ongles, du mamelon, friction sternale). On observe attentivement la réaction motrice et comportementale au stimulus nociceptif. Une réaction bilatérale adaptée (retrait du membre, évitement de la douleur, grognement) signe une intégrité des voies sensitivomotrices. Une réaction adaptée d'un seul côté évoque une hémiplégie. Les comas les plus sévères provoquent des réactions inadaptées à la douleur :

Examen des yeux

Prospective : Test de conscience

Un nouveau test de «Neuroimagerie cognitive» basé sur la réponse cérébrale à des stimuli auditifs pourrait permettre à des cliniciens de mesurer le niveau de conscience (ou au moins la présence d'une vie mentale consciente) de patients en réanimation, émergent d'états inconscients (coma, état végétatif, anesthésie générale). [4]. Il est basé sur la réponse du cerveau à l'écoute de sons p résentant des irrégularités locales, puis globales.

Classification du coma

Article détaillé : score de Glasgow.

Attitude thérapeutique

L'hospitalisation en service de réanimation est indispensable pour assurer une prise en charge et un suivi optimal. Le traitement étiologique, quand il est envisageable, est la priorité : traitement anticonvulsivant en cas d'épilepsie, re-sucrage en cas d'hypoglycémie, antibiotiques en cas de méningo-encéphalite, etc.

Surveillance

Traitement symptomatique

Cas spécifique du coma «dépassé»=mort cérébrale

L'expression sert à désigner un état de mort cérébrale associé au maintien artificiel des fonctions vitales.

Coma artificiel

Aussi nommé "sédation", le coma artificiel est un coma génèré par le médecin par administration d'un sédatif ou d'un hypnotique dont la fonction est d'endormir le patient. Le coma artificiel peut durer de quelques heures à quelques jours et sert à traiter un patient gravement malade, le plus fréquemment, quand le patient est sous respirateur et qu'il ne le supporte pas bien.

Notes et références

  1. www. reperes-alcool. com - Le savez-vous ?
  2. Calculateur d´unités d´alcool : message du calculateur "Le seuil de 4 grammes /l d'alcool dans le sang est atteint!"
  3. AFP : Somme : deux lycéennes en coma éthylique, le patron d'un bar poursuivi : l'alcoolémie était de 2, 15 grammes par litre de sang pour l'une et 1, 89 pour l'autre.
  4. Communiqué CEA/INSERM sur un nouveau test servant à vérifier si un patient est conscient ou non (2009 01 21)

Voir aussi

Liens externes

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