Grossesse

La grossesse est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d'une femme, se développe dans son corps depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère.



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Obstétrique - Maternité - Physiologie

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Définitions :

  • Période de neuf mois où la femme portera son enfant de la fécondation à l'apparition. (source : membres.lycos)
Une femme enceinte

La grossesse (ou la gestation) est le processus physiologique au cours duquel la progéniture vivante d'une femme, se développe dans son corps depuis la conception jusqu'à ce qu'elle puisse survivre hors du corps de la mère. Une femme en état de grossesse est dite enceinte ou gravide.

La grossesse débute avec la fertilisation de l'ovocyte par le spermatozoïde, d'où résulte la création d'une cellule œuf, qui va se diviser jusqu'à devenir un embryon, puis un fœtus. Elle se poursuit jusqu'à la naissance, ou à son interruption par un avortement artificiel ou naturel (fausse couche).

Chez les humains, la grossesse dure à peu près 39 semaines, entre la fécondation et l'accouchement. Elle se divise en trois périodes de trois mois chacune, couramment nommées trimestres.

Mais pour des raisons de convention on parle en semaines d'aménorrhée soit 41 semaines (correspondant à 39 semaines de gestation plus 2 semaines entre le premier jour des dernières règles et la fécondation), ou encore en mois de grossesse.

La première étape de la grossesse débute par un rapport sexuel (ou coït) au cours duquel les gamètes mâles (les spermatozoïdes) sont émis (par éjaculation) dans le vagin. Le sperme se compose non seulement de spermatozoïdes mais également de sucres (essentiellement du fructose), de protéines et d'autres substances permettant de maintenir les éléments cellulaires en vie. Le sperme humain survit à peu près 48 heures dans le corps de la femme (quelquefois plus). Les spermatozoïdes possèdent un long flagelle (une sorte de «queue») qu'ils utilisent pour se déplacer, étant ainsi les seules cellules humaines pourvues d'un organite de déplacement. Ces cellules sont haploïdes, s'étant divisées lors de la méiose de cellules germinales dans les testicules du mâle, et possédant ainsi uniquement la moitié des chromosomes des cellules du corps. L'éjaculation humaine comprend entre 100 et 300 millions de spermatozoïdes (voir spermogramme).

L'ovocyte est la cellule œuf haploïde (c'est-à-dire qu'elle ne contient qu'une moitié du matériel génétique) femelle. Son rôle est de fusionner avec un spermatozoïde, ainsi devenant un zygote fertilisé qui croîtra ensuite dans l'utérus et deviendra embryon puis fœtus. L'ovule est créé par méiose dans l'ovaire de la femelle, et demeure dans un état de suspension jusqu'à ce que les fluctuations hormonales du cycle menstruel (pic hormonal au 14e jour du cycle chez la femme, plus couramment nommé ovulation) provoquent sa libération et son émission dans la trompe de Fallope. Généralement, un seul ovule est libéré par cycle menstruel (une libération de deux ovules et leur fécondation ultérieure donne naissance à des «faux jumeaux», c'est-à-dire des jumeaux issus de deux œufs différents fécondés par deux spermatozoïdes différents).

Lors de l'ovulation, la frange (fimbriæ) des trompes de Fallope couvre l'ovaire pour recevoir l'ovule libéré. En cas de fécondation, le sperme rencontre l'ovule d'habitude dans la trompe de Fallope, au niveau de son tiers externe (dans l'ampoule)  ; les spermatozoïdes doivent alors traverser le vagin supérieur, le col utérin, l'utérus et la trompe de Fallope avant de rencontrer l'ovule, ce qui représente une distance énorme en comparaison avec la taille du spermatozoïde.

Les spermatozoïdes qui y parviennent essaient de fertiliser l'ovule. Chaque spermatozoïde porte à son extrémité céphalique, contenus dans une vacuole, des enzymes lytiques qu'il utilise pour dissoudre une partie de la couche extérieure de l'ovule. Cette étape, quand elle parvient à son terme, peut prendre à peu près 20 minutes. Une fois l'ovule fusionné avec un spermatozoïde, sa paroi cellulaire change de composition, donnant la possibilité ainsi d'inhiber la pénétration d'un autre spermatozoïde. La fusion des noyaux de l'ovule et du spermatozoïde crée une cellule diploïde (c'est-à-dire comprenant tout le matériel génétique indispensable à sa multiplication, dont une moitié d'origine maternelle et une moitié d'origine paternelle), complétant la première étape de la grossesse.

Des moyens alternatifs de fertilisation, dont l'insémination artificielle et la fécondation in vitro, sont quelquefois utilisés dans les cas de stérilité. En France, les conditions d'accès à la procréation médicalement assistée imposent l'obligation d'un couple vivant, en âge de procréer, de sexe différent, pouvant justifier d'au moins deux années de vie commune.

L'ectogénèse est l'externalisation comme les ovipares. Elle n'est pas (encore) au point techniquement.

À ce moment le zygote est une seule cellule souche totipotente (appelée cellule œuf) avec la capacité de créer un organisme entier. La division cellulaire par mitose est le prochain processus : chaque cellule se dédouble pour produire une autre cellule diploïde. Le zygote se divise pour produire deux cellules plus petites, dites blastomères, à peu près l'ensemble des 20 heures. Ces cellules se redivisent à peu près 3 fois (16 cellules). Cet amas de cellules, dit la morula (à cause de son aspect, qu'on peut rapprocher d'une mûre), quitte la trompe de Fallope et entre dans l'utérus.

Les cellules développantes se distribuent autour du blastocèle, une cavité liquidienne au milieu des cellules. Les cellules deviennent, au fur et à mesure de leurs divisions par mitose, de plus en plus petites. Cette structure comprenant les cellules zygotiques et le blastocèle se nomme le blastocyste. Les cellules commencent à se différencier entre les cellules intérieures et extérieures au blastocyste. En 24 à 48 heures, la paroi du blastocyste, la zone pellucide, se rompt. Les cellules extérieures du blastocyste débutent alors à sécréter une enzyme qui érode l'épithélium de l'utérus et crée un site pour l'implantation. Le blastocyste sécrète aussi la gonadotrophine chorionique (HCG) , une hormone qui stimule le corps jaune de l'ovaire de la mère à produire de la progestérone, qui maintient le revêtement intérieur de l'utérus pour nourrir l'embryon. Les glandes dans le revêtement utérin grandissent en réponse au blastocyste, et la croissance des capillaires est stimulée dans la région, assurant la provision de nutriments vitaux et d'oxygène au blastocyste.

Le diagnostic biologique de la grossesse se fait par la recherche sanguine ou urinaire de la fraction bêta de la gonadotrophine chorionique, mieux connue sous le nom de bêta-HCG. Les tests de grossesse urinaires disponibles en pharmacie proposent un dosage qualitatif de cette hormone, leur fiabilité est de 90 à 99 %. Le dosage sanguin, quantitatif, des bêta-HCG permet un diagnostic de certitude et une datation du début de la grossesse (le taux de cette hormone double l'ensemble des 48 heures en début de grossesse).

Dispositif circulatoire du placenta

Les cellules autour du blastocyste commencent à détruire des cellules du revêtement utérin, produisant de petites flaques de sang et stimulant ainsi la production de nouveaux capillaires. C'est la première étape dans le développement du placenta. Les cellules intérieures du blastocyste croissent rapidement et forment deux couches. La couche supérieure deviendra l'embryon et la cavité amniotique, et la couche inférieure créera un petit «sac», la vésicule vitelline. Quelques jours plus tard, des villosités choriales placentaires ancrent le blastocyste dans l'utérus. Un dispositif sanguin se développe en regard du placenta, près du site de l'implantation : la future zone d'échange entre la circulation maternelle et la circulation fœtale se met en place. La vésicule vitelline dans le blastocyste commence à produire les premières hématies (ou «globules rouges»). Pendant les 24 heures qui suivent, du tissu conjonctif se développe entre le placenta et le fœtus, ce qui deviendra plus tard le cordon ombilical, reliant la face ventrale de l'embryon au placenta (il contient une veine et deux artères).

Par la suite, une mince couche de cellules se développe à la surface de l'embryon, signalant le début de la gastrulation. C'est un processus au cours duquel les trois feuillets du fœtus, l'ectoblaste, le mésoblaste (ou mésoderme) et l'endoblaste, se développent. La couche de cellules débute par stimuler la croissance de l'endoblaste et du mésoblaste ; l'ectoblaste commence à croître rapidement grâce à des substances chimiques stimulatrices produites par le mésoblaste sus-jacent.

Ces trois couches se développeront pour former l'ensemble des structures du corps de l'embryon. L'endoblaste donnera la bouche, la langue, le tube digestif, les poumons, la vessie et plusieurs glandes. Le mésoblaste donne l'intérieur des poumons, le cœur, la rate, et le dispositif de reproduction et d'excrétion. Il aidera aussi à la production des lignées sanguines. L'ectoblaste (devenu neurectoblaste à la 4e semaine) deviendra la peau, les ongles, les poils et cheveux, les yeux, le revêtement interne et externe des oreilles, le nez, les sinus, la bouche, l'anus, les dents, les glandes mammaires, et l'ensemble des parties du dispositif nerveux (cerveau, mœlle épinière, nerfs).

Environ 18 jours après la fécondation, l'embryon a produit la majorité des formes du tissu dont il aura besoin. Il a la forme d'une poire, avec la tête (le pôle céphalique) plus grande que la queue (le pôle caudal). Le dispositif nerveux est l'une des premières structures à se développer. Au sein du neurectoblaste, se créée une dépression dont les berges s'élèvent puis fusionnent pour donner un tube à l'origine de la gouttière neurale, étendue du pôle céphalique au pôle caudal de l'embryon, premier axe de l'organisation du futur dispositif nerveux. Le dispositif sanguin se met en place à partir du mésoderme produit des réseaux donnant la possibilité la distribution du sang dans l'embryon, des cellules sanguines sont en production et en circulation dans l'embryon. Des vaisseaux secondaires se développent autour et dans le placenta pour pourvoir aux besoins croissants de l'embryon en nutriments. Le blastocèle produit des cellules sanguines et des cellules qui deviendront des vaisseaux sanguins. Des cellules endocardiales se développent au sein du mésoderme, elles sont conçues pour former les couches internes du cœur.

Environ 24 jours après la fertilisation se met en place un cœur primitif (à ce stade un simple tube en forme de S), qui commence à battre ainsi qu'à faire circuler le sang dans les vaisseaux embryonnaires.

Adaptations de l'organisme maternel au cours de la grossesse

Adaptations cardio-vasculaires

On note une augmentation du débit sanguin de 30-40% durant la grossesse, avec une augmentation du volume circulant pouvant aller jusqu'à un ou deux litres qui plus est au moment de l'accouchement.

D'un point de vue immunologique, le fœtus est à moitié "soi" ainsi qu'à moitié "non soi".

Adaptations du dispositif digestif

La femme enceinte fréquemment souffre de la nausée survenant le matin, surtout au cours du premier trimestre. La HCG est soupçonnée comme facteur principal de cet effet.

Les diagnostics de la grossesse en laboratoire ou à domicile :

  • Principe : Repose sur la détection dans l'urine ou le plasma de la femme enceinte d'une hormone spécifique produite par le tissu placentaire : l'hormone gonadotrophine chorionique (HCG) glycoprotéine constituée de deux sous-unités alpha et bêta.

Elle apparaît particulièrement rapidement dans le sang et les urines après la fécondation, sa concentration croît les trois premiers mois de la grossesse, puis décroît et disparaît après l'accouchement. Le dosage radio-immunologique de la fraction bêta de l'HCG pratiqué en laboratoire peut être positif dès le 6e jour de la fécondation.

  • Tests biologiques : Les premiers tests de mise en évidence de l'hormone HCG faisaient appel à un animal auquel de l'urine de femme présumée enceinte était injectée.

La présence d'HCG provoquant des modifications biologiques, permettrait de conclure à l existence de la grossesse (Test de Galli-Mainini sur le crapaud, d'Ascheimzondeck sur la souris, de Friedman sur la lapine, etc. ) Abandonnés.

  • Tests immunologiques : Plus précoces plus précis et moins onéreux.

Reposant sur la visualisation de la réaction ayant lieu entre un anticorps monoclonal (anticorps anti-HCG obtenu par immunisation chez l'animal) et un antigène. En présence d'HCG venant de l'urine de la femme enceinte, l'anticorps anti-HCG réagit avec l'antigène. Plusieurs méthodes : test d'agglutination, test d'inhibition de l'hémaglutination, test immunœnzymatique colorimétrique, test d'immunoconcentration, test d'immunoconcentration ascensionnelle.

  • Tests personnels : (Vendus en pharmacie depuis 1973, non vendus en grandes surfaces

Non remboursés par la Sécurité sociale MARQUES :G. test (Carte ou "Sceen")  : les premiers ont été mis à la disposition des femmes en 1973. Ils sont utilisables dès le jour présumé des règles. Le résultat apparaît en 2 à 5 minutes par la naissance d'une ligne rose (résultat négatif) ou de 2 lignes roses (résultat positif).

Surveillance médicale de la grossesse normale

Une grossesse normale fait l'objet d'un certain nombre d'examens. Certains de ces examens doivent être pratiqués dans des périodes précises.

La durée de la grossesse est indiquée en semaines d'aménorrhée (SA) ou en mois de grossesse (semaines d'aménorrhée = nombre de semaines écoulées depuis les dernières règles, ce qui fait que le terme en semaines d'aménorrhée compte deux semaines qui plus est que le terme en semaines de grossesse). Le fait de parler de semaines d'aménorrhée est une convention mondiale. Le tableau suivant donne la correspondance pratique entre semaines d'aménorrhée et mois de grossesse. Pour plus de clarté, ce tableau fait aussi la correspondance avec le nombre de semaines de grossesse.

Examen prénatal
Mois Semaines d'aménorrhée Semaines de grossesse
1 6 4
2 10 8
3 15 13
4 19 17
5 23 21
6 28 26
7 32 30
8 36 34
9 41 39

Les principes énoncés ci-dessous ne concernent que la surveillance de la grossesse en France. Cette surveillance est marquée par une intervention forte de l'État, se traduisant par des décrets et réglementations.

Deux exemples sont spécifiquement frappants : La France est l'unique pays au monde où le dépistage de la toxoplasmose au cours de la grossesse est obligatoire[1]. De nombreux pays ne pratiquent aucun dépistage ou seulement chez des populations à risque.

Il en est de même pour l'évaluation de risque de trisomie 21 (syndrome de Down) au cours de la grossesse par les dosages de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine même si d'autres méthodes sont plus performantes. Ce dépistage fait l'objet de dispositions réglementaires parues au Journal officiel[2].

Le nombre d'échographies au cours de la grossesse est de 3 en France mais une seule échographie, en Norvège, est pratiquée toujours vers 18 semaines (la limite légale de l'interruption médicale dans ce pays est de 22 semaines), les autres se faisant seulement sur signes d'appel.

L'objectif de la surveillance régulière est le dépistage précoce de pathologies obstétricales (retard de croissance intra-utérin, hypertension artérielle gravidique par exemple). Des sérologies sont faites de façon régulière pour dépister certaines maladies infectieuses pouvant entraîner une embryopathie ou une fœtopathie, surtout chez les femmes non immunisées. Recherche des agglutinines irrégulières l'ensemble des mois chez les femmes de rhésus négatif.

Le dépistage de la trisomie 21 par le dosage de l'HCG et de l'alpha-fœtoprotéine doit être proposé toujours à l'ensemble des femmes enceintes (mais il n'est pas obligatoire).

Des examens biologiques ou bactériologiques sont recommandés à des moments bien précis de la grossesse.

L'examen du col de l'utérus par l'intermédiaire du toucher vaginal est généralement effectué au cours de la grossesse normale pour dépister théoriquement les risques d'accouchement prématuré. Mais le toucher vaginal ne fait pas partie de la surveillance de la grossesse normale dans de nombreux pays en Europe (Angleterre, Espagne, Pays-Bas, Finlande, Suède, Danemark) avec des taux d'accouchement prématuré semblables ou inférieurs à celui de la France. Enfin certains pays considèrent cet examen comme dangereux (Norvège) ainsi qu'à ce titre comme une faute médicale.

L'existence d'une consultation destinée aux couples avant la mise en route d'une grossesse serait hautement souhaitable : le nombre important de couples dont l'un des éléments est porteur d'une maladie génétique impose de les informer des possibilités de diagnostic prénatal. Un diagnostic prénatal efficace impose fréquemment de connaître de façon précise la mutation en cause. La prévention de certaines anomalies du dispositif nerveux central passe par la prise de vitamines plusieurs semaines avant la fécondation.

Femme enceinte, vue par Achiam
Collection du musée de Shuni (Israël)

Dès qu'une femme connaît son état de grossesse, il est souhaitable qu'elle bénéficie d'une consultation avant deux mois. Au cours de cette première consultation seront effectués :

  • Un interrogatoire :
  1. Recherche d'antécédents familiaux de maladies génétiques ou de malformations pouvant soit bénéficier d'un diagnostic prénatal ou d'un conseil génétique. La recherche d'antécédent thrombo-embolique familial est aussi important pour le dépistage des thrombophilies car la grossesse est une période à haut risque thrombogène ;
  2. La récurrence de certaines malformations familiales est connue. Certaines malformations peuvent être évitées par un traitement préventif comme par exemple la prescription d'acide folique pour la prévention de la spina bifida ;
  3. Le nombre et le déroulement normal ou pas des grossesses précédentes, leur terme mais aussi le poids des enfants à l'apparition seront notés. Enfin, le mode des accouchements et l'existence de complications complètent l'interrogatoire servant à distinguer les grossesses «à risque» ;
  4. L'existence de pathologie maternelle ou de prise de médicaments (régulière ou occasionnelle) avant et dans le début de la grossesse, doivent être prises en compte à cause des effets secondaires envisageables sur l'enfant à venir. Il importe de statuer sur les traitements en cours, l'opportunité de les poursuivre, de les interrompre ou de les modifier. Le retentissement de la pathologie sur la grossesse et de la grossesse sur la pathologie doit aussi être évoqué ;
  • Un examen clinique :
  1. Un examen cardio-vasculaire avec auscultation cardiaque est effectué ;
  2. Le poids et la pression artérielle seront relevés ;
  • Le frottis de dépistage :
  1. Le frottis de dépistage pour le cancer du col de l'utérus sera effectué chez toute femme ne bénéficiant pas d'un suivi gynécologique régulier ;
  • La datation de la grossesse :

Elle a un double intérêt, médical et légal, en effet :

    • Médicalement, elle sert à dépister les anomalies du développement fœtal, les anomalies du liquide amniotique (hydramnios, oligamnios), de connaître la date prévue du terme de la grossesse (41 semaines d'aménorrhée ou 39 semaines de grossesse) et de poser le diagnostic de dépassement de terme ou de prématurité,
    • Légalement, elle influence une éventuelle demande d'IVG (terme légal maximal de 14 SA en France), la déclaration de la grossesse (16 SA au plus tard), la viabilité du fœtus (une interruption spontanée de grossesse au-delà de la 22e SA sert à déclarer un enfant mort-né à l'état civil)
    • Méthodes de datation de la grossesse :
  1. Par l'interrogatoire, à partir du premier jour des dernières règles (qui détermine le nombre de semaines d'aménorrhée). La conception se produit 14 jours plus tard, au moment de l'ovulation,
  2. Par l'échographie, en mesurant la longueur crânio-caudale de l'embryon. Cette méthode est envisageable de la 7e à la 12e SA, et est précise à 3 jours près. Elle repose sur une notion principale : lors du premier trimestre, la croissance est la même pour l'ensemble des embryons (elle n'est dépendante que de facteurs utérins, et pas de facteurs génétiques ou hormonaux),
  1. Avoir une alimentation équilibrée, riche en calcium et en légumes frais, éviter les fromages et laitages au lait cru (prévention de la listériose), éviter de manger de la viande crue.
  2. En cas de non immunisation contre la toxoplasmose, on conseille d'éviter le contact avec les chats et leurs excréments, bien laver les fruits et les légumes, bien cuire la viande,
  3. Arrêt du tabac et abstinence complète vis-à-vis de l'alcool (voir syndrome d'alcoolisation fœtale). Au besoin, on aiguillera la patiente vers une consultation anti-tabac,
  4. Maintien d'une activité sportive adaptée au terme de la grossesse. La prise de poids est de douze kilogrammes en moyenne dans une grossesse.
  5. En France : déclaration de la grossesse avant la 16e semaine d'aménorrhée à la sécurité sociale ainsi qu'à la caisse d'allocations familiales.

Elle permet :

  • de s'assurer de la vitalité de la grossesse par la présence d'un embryon présentant une activité cardiaque ;
  • d'affirmer le caractère unique de l'embryon ou multiple. S'il existe deux embryons, c'est une grossesse gémellaire. En cas de grossesse gémellaire il est important pour le suivi correct des grossesses de savoir s'il existe un placenta ou deux placentas qui alimentent l'embryon. On parle dans ce cas de grossesse monochoriale s'il existe un placenta et de grossesse bichoriale s'il existe deux placentas ;
  • de dater, de façon précise, la grossesse par la longueur de l'embryon ;
  • d'évaluer le risque que l'embryon soit porteur d'anomalie chromosomique comme la trisomie 21 par mesure de la clarté nucale ;
  • de voir certaines malformations ou pathologies à expression échographique précoce.

Entretien individuel du 4e mois

Cet entretien est fait pour accompagner plus efficacement les parents. En sus du bilan général et obstétrical, et de la préparation à l'apparition comportant des séances préparatoires à l'accouchement, il est proposé à l'ensemble des femmes enceintes ainsi qu'aux futurs parents un entretien individuel, ou en couple, au cours du 4e mois. Il est réalisé sous la responsabilité essentiellement des sages-femmes.

Deuxième consultation : 4e mois

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
  • Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative.

Troisième consultation : 5e mois

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
  • Bilan fœtal : hauteur utérine, mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
  • Morphologie complète.

C'est un garçon !
  • Croissance fœtale par l'étude la biométrie fœtale ;
  • Morphologie fœtale ;
  • Localisation du placenta ;
  • Pratique d'une étude de la circulation sanguine des artères utérines par doppler.

Quatrième consultation : 6e mois

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire, poids, toucher vaginal ;
  • Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, hauteur utérine, bruits du cœur fœtal ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
  • Recherche de l'antigène HBsAg (antigène de surface du virus de l'hépatite B)  ;
  • Numération formule sanguine, RAI en cas d'antécédents de transfusion sanguine ;
  • Recherche d'un diabète gestationnel par test de O'Sullivan : Glycémie une heure après l'ingestion de 50 grammes de glucose. Si la glycémie est supérieure à 1, 4 le test est dit positif et on pratique (idéalement dans la semaine suivant le test ) une hyperglycémie génèrée per os (HGPO). Si la glycémie veineuse est supérieure à 2 grammes par litre, il est inutile de pratiquer HGPO on peut parler de diabète gestationnel.

Cinquième consultation : 7e mois

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), hauteur utérine, poids, toucher vaginal ;
  • Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
  • Échographie du 3e trimestre : de croissance ;
  • Prévention d'une carence en vitamine D ;
  • 2e détermination groupe, rhésus, RAI ;
  • Traitement d'une éventuelle anémie.

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie)  ;
  • Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux (perçus dès les environs de la 20e semaine), bruits du cœur fœtal, hauteur utérine, poids, toucher vaginal (détermination de la présentation, céphalique ou en siège)  ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
  • Un prélèvement vaginal est fait toujours pour la recherche d'un portage du Streptocoque agalactiæ. En cas de résultat positif, une antibiothérapie sera faite au cours de l'accouchement.
  • Prévoir une consultation d'anesthésie et un bilan sanguin pré-opératoire;
  • Congé de maternité : porté légalement à 6 semaines prénatales, puis 10 semaines postnatales. Il peut être allongé en cas de grossesse compliquée (8 semaines prénatales), de grossesse multiple, ou de troisième enfant. Le congé de paternité est lui de 11 jours, 18 jours en cas de grossesse multiple. Ces congés sont pris en charge par la sécurité sociale et indemnisés à hauteur de 100% du salaire dans la limite de la tranche A de la sécurité sociale (2773 euros en 2008).

Énormément de pays ne font pas toujours de troisième échographie. En France, une troisième échographie est faite parfaitement entre 7 mois et 7, 5 mois soit 32 à 34 semaines. Elle permet :

  • De vérifier la croissance (Dépistage des retards de croissance d'apparition tardifs ou des macrosomes)  ;
  • De s'assurer du bien être fœtal ;
  • De dépister un placenta inséré bas  ;
  • De s'assurer de l'absence de certaines malformations à traduction échographique tardive ;
  • De s'assurer de la culbute physiologique du fœtus c'est-à-dire de la position tête en bas. En cas d'absence de culbute physiologique, la culbute sera vérifiée deux semaines plus tard. Si la version spontanée ne s'est pas fait on proposera à la patiente une version par manœuvre externe.

Septième consultation : 9e mois

C'est au cours de cette consultation qu'on détermine la possibilité d'accoucher normalement.

  • Bilan maternel : Pouls, pression artérielle, hauteur utérine, bandelette urinaire (albuminurie, glycosurie), poids ;
  • Bilan fœtal : mouvements actifs fœtaux, bruits du cœur fœtal ;
  • Vérification de la présentation fœtale : quelle est la partie du corps du fœtus qui se présente à l'entrée du bassin maternel. Cette vérification de la présentation se fait par la palpation ou par le toucher vaginal. Enfin, on vérifie la position du dos du fœtus. Si le dos est à gauche, l'accouchement sera plus rapide et facile ;
  • Sérologie de la toxoplasmose si elle était négative ;
  • Expliquer à la patiente les circonstances qui doivent l'amener à se présenter en maternité : rupture de la poche des eaux, contractions utérines régulières pendant au moins deux heures, diminution des mouvements actifs du fœtus, hémorragie ;
  • Donner un rendez-vous pour le jour du terme théorique : Surveillance dans le cadre d'un dépassement de terme, et peut-être déclenchement du travail.

Elle est faite dans les 8 semaines suivant l'accouchement, elle renseigne sur :

  • L'existence de troubles urinaires ou sexuels secondaires à l'accouchement.
  • Examen de la cicatrice d'une éventuelle épisiotomie ;
  • Discussion sur la contraception si le retour de couches a eu lieu (reprise des menstruations)  ;
  • Les indications d'une rééducation périnéale si indispensable, ou abdominale.

Icône de détail Article détaillé : accouchement.

Icône de détail Article détaillé : déni de grossesse.

Sexualité au cours de la grossesse

Aucune restriction sauf avis médical contraire. La période de la grossesse est aussi une période particulièrement épanouissante pour la sexualité et pour le couple. D'ailleurs certains hommes avouent être maïeusophiles.

La sexualité au cours de la grossesse est tout aussi bonne pour les parents que pour l'enfant car cela lui permet d'être bercé dans le liquide amniotique.

Alimentation au cours de la grossesse

L'alimentation de la mère au cours de la grossesse doit, si tout se passe bien, être l'alimentation d'une personne en bonne santé : la majorité des conseils nutritionnels habituels s'appliquent par conséquent aussi à la femme enceinte : équilibrer glucides-lipides-protides, manger varié, et chaque jour prendre plusieurs fruits et légumes. Quelques conseils spécifiques sont cependant nécessaires :

  • Il va de soi que toute consommation d'alcool (chronique ou ponctuelle) est fortement déconseillée, et ce, à tout les stades de la grossesse. Les risques sont multiples et quelquefois gravissimes : le syndrome d'alcoolisation fœtale (SAF) se définit par des malformations cranio-faciales, un retard de croissance et des handicaps comportementaux et cognitifs.
  • Avant la fécondation et en tout début de grossesse, un apport suffisant en folates (acide folique : vitamine B9) sert à diminuer fortement le risque de spina bifida (non fermeture du tube neural), une anomalie particulièrement grave du développement embryonnaire. On trouve des folates dans les feuilles, et spécifiquement dans l'épinard.
  • Le fœtus a des besoins spécifiquement importants en fer et en calcium. La femme enceinte doit par conséquent être attentive à manger suffisamment de laitages (calcium) et de viande rouge (fer) si elle n'est pas végétarienne. En France, de nombreux médecins recommandent de prendre des suppléments de fer (cachets) pour contrecarrer une anémie constatée. Cette prescription est cependant contestable au regard des données de la médecine factuelle[3]. Le métabolisme du calcium n'est correct que si la femme reçoit assez de Vitamine D, que la femme synthétise quand elle s'expose au soleil (15 min par jour suffisent, au moins dans le sud de la France, ou en été). Certaines femmes enceintes font de l'œdème, et on leur recommande de ne pas manger trop de sel, sans nécessairement suivre un régime désodé.
  • Il semble que la consommation régulière de poissons gras (sardine, maquereau, saumon) au cours de la grossesse permette un meilleur développement cérébral et rétinien du bébé [2] : les acides gras oméga 3 à longue chaîne sont indispensables dans la membrane des neurones. Il ne faut cependant pas en abuser, les «gros» poissons comme le thon pouvant apporter des matières toxiques : mercure, dioxines. L'ingestion de suffisamment de fluor au cours de la grossesse et la jeune enfance prévient la carie dentaire. Les doses préventives sont minimes, les fortes doses de fluor étant d'autre part toxiques.
  • D'autre part les aliments peuvent apporter des bactéries ou des parasites dangereux pour le bébé, surtout la listeria et le toxoplasme (donnant la toxoplasmose). Les règles de prudence pour éviter ces deux dangers sont quasiment les mêmes : particulièrement bien laver les fruits et les légumes mangés crus, particulièrement bien cuire les restes, la viande et les charcuteries, éviter les fromages à croûte lavée ou au lait cru (listeria), changer la litière de son chat l'ensemble des jours et se laver les mains après (toxoplasmose).

La période du post-partum (ou suites de couches) est comprise entre la délivrance placentaire et le retour de couches, c'est-à-dire le retour des règles. C'est une période de nouveaux bouleversements à la fois psychiques et familiaux (période clef pour la mise en place de la relation mère-enfant, de la découverte du nouveau-né, de mutations familiales), mais également physique avec la perte brutale des repères physiologiques et anatomiques liés à la grossesse.

Le post-partum est par conséquent une période à risque de complications psychologiques liées aux bouleversements de l'ensemble des repères d'une femme, surtout quand il s'agit d'un premier enfant. On parle surtout de «baby blues» et de dépression post-natale.

Icône de détail Article détaillé : post-partum.

Surveillance médicale de la grossesse dans le monde

Chiffres des performances obstétricales dans le monde

Un accouchement prématuré est défini comme tout accouchement ayant lieu avant la 37e semaine d'aménorrhée. La limite légale de réanimation d'un enfant prématuré en France est à 24 semaines d'aménorrhée, et 500 grammes, en dessous de ce terme c'est une fausse couche.

Le nouveau-né prématuré est plus fragile qu'un nouveau-né à terme (risque d'infection). Plus petit, il ne peut s'alimenter seul (donc par sonde gastrique), il nécessite quelquefois une aide ventilatoire, et ne peut réguler seul sa température corporelle (installation en incubateur). les nouveau-nés prématurés sont pris en charge en réanimation néonatale ou en néonatalogie selon leur terme, poids et fonctions vitales.

Signalons la méthode dite «bébé kangourou», découverte en Colombie, qui consiste à maintenir l'enfant prématuré en contact peau-à-peau permanent avec sa mère (ou son père). Sous diverses adaptations, cette méthode particulièrement efficace est de plus en plus utilisée dans les pays industrialisés. À compléter avec des liens

La mortinatalité quelquefois nommée mortinaissance est l'apparition d'un fœtus mort après 24 semaines de grossesse. Quand le fœtus est mort ou expulsé avant 24 semaines de grossesse, il ne s'agit pas d'une mortinaissance, mais d'un avortement ou d'une fausse couche au sens épidémiologique et non pas médicale.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances enregistrées durant une période donnée (en général l'année civile) pour mille naissances vivantes et mortinaissances enregistrées durant la même période : Taux de mortinatalité.

La mortalité néonatale correspond au décès des enfants entre l'apparition et jusqu'à de 28 jours de vie. On peut distinguer la mortalité néonatale précoce pour les décès durant la première semaine, et de mortalité néonatale tardive pour ceux des trois semaines suivantes.

Son calcul se fait en comptant le nombre de décès d'enfants âgés de moins de 28 jours enregistrés durant une année donnée pour 1000 naissances vivantes : Taux de mortalité néonatale.

La mortalité périnatale est la somme de la mortinatalité et de la mortalité néonatale précoce.

Son calcul se fait en comptant le nombre de mortinaissances et de décès d'enfants âgés de moins de 7 jours enregistrés une année donnée divisé pour 1000 naissances vivantes : taux de mortalité périnatale.

La définition de l'OMS — selon la Classification Mondiale des Maladies (CIM 9) utilisée en France — de la mort maternelle au cours de la grossesse est "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite".

D'autres pays, comme le Royaume-Uni, utilisent la CIM 10 qui impose d'inclure les décès dans l'année suivant l'apparition. Le choix d'une définition a une incidence appréciable sur la politique périnatale : en effet, si la première cause de mort maternelle, en France, est l'hémorragie post-partum, au Royaume-Uni elle est le suicide. [4]

Les morts maternelles se répartissent en deux groupes :

  • Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus.
  • Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse.

Le tableau ci-dessous résume les données sur quelques pays :

  • Les données maternelles viennent de cette source[5] sauf indication contraire.
Pays Accouchement prématuré Mortalité périnatale Mortalité néonatale Mortalité maternelle pour 100 000 naissances Date de la donnée
Monde élément élément élément 402[6] 1995
Allemagne élément élément élément 7, 1 1990-1994
Autriche élément élément 6, 2 1990-1994
Danemark élément élément 5, 6 1990-1994
Finlande élément élément élément 5, 5 1990-1994
France élément élément élément 11, 2 1990-1994
Hongrie élément élément élément 14, 5 1990-1994
Japon élément élément élément 9, 5[7] 1991-1992
Norvège élément élément élément 6 1990-1994
Pays-Bas élément élément élément 7 1990-1994
Royaume-Uni élément élément élément 7 1990-1994
Suède élément élément élément 7, 4[8] 1980-1988

La mortalité des pays en développement est particulièrement nettement supérieure à celle des pays industrialisés, la grande majorité étant concentrée dans l'Afrique sub-saharienne et l'Asie. Cette mortalité maternelle est en décroissance régulière dans l'ensemble des pays sauf en Afrique sub-saharienne où elle stagne[6].

  • DIDIERJEAN-JOUVEAU, Claude. Pour une naissance à visage humain. Paris : Jouvence, 2007 (2e édition).
  • GAMELIN-LAVOIS Sophie : Préparer son accouchement avec le projet de naissance. Paris : Jouvence, 2006.
  • DELASSUS, Jean-Marie. Psychanalyse de l'apparition. Paris : Dunod, 2005.
  • CESBRON, Paul ; KNIBIEHLER, Yvonne. La Naissance en Occident. Paris : Albin Michel, 2004.
  • ODENT, Michel. Le Fermier et l'accoucheur : l'industrialisation de l'agriculture et de l'accouchement. Paris : Médicis-Entrelacs, 2004.
  • GREGOIRE Lysane & ST-AMANT Stéphanie : Au cœur de l'apparition, témoignages et réflexions sur l'accouchement. Montréal : Remue-ménage, 2004
  • GAMELIN-LAVOIS, Sophie ; HERZOG-EVANS, Martine. Les Droits des mères (2 tomes). Paris : L'Harmattan, 2003.
  • BIRMAN, Chantal. Ce qu'accoucher veut dire, une sage-femme raconte. Paris : La Martinière, 2003.
  • BRABANT Isabelle : Vivre sa grossesse et son accouchement. Une naissance heureuse. Lyon : Chronique Sociale, 2003 / Montréal : Éditions Saint Martin, 1991.
  • AKRICH, Madeleine ; PASVEER, Bernike. Comment l'apparition vient aux femmes. Paris : Synthélabo / Les empêcheurs de penser en rond, 1997.

  1. Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré et postnatal [1]
  2. Arrêté du 23 janvier 1997
  3. La diminution du taux de fer est due essentiellement à l'augmentation du volume sanguin. Voir Steer, PJ (2000). Maternal hemoglobin concentration and birth weight. American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 71, No. 5, 1285s-1287s, May : l'incidence minimale de faibles poids à l'apparition (< 2.5 kg) et de prématurités (< 37 semaines) se trouve en association avec un taux d’hémoglobine de 95 à 105 g/L. La même étude multi-ethnique avec le faible poids de naissance pour seul critère, en 1995, fournit un taux optimal de 85 à 95 g/L. Dans ces conditions, il n'y a aucune raison de considérer une femme enceinte comme anémique lorsque son taux de fer est inférieur à 105 g/L. L’étude montre par ailleurs qu’au delà de 120 g/L à la fin du second trimestre, il y aurait des risques accrus de pré-éclampsie et autres complications. Enfin, le fer est oxydant et inhibe l’absorption du zinc (Valberg 1984). Voir les fiches 1891 et 1892 dans la base de données de l'AFAR
  4. Source : Confidential Enquiry into Maternal Deaths for 2000-2002. Voir aussi un commentaire de l'AIMS
  5. Cœuret-Pellicer M, Bouvier-Colle MH, Salanave B, et le Groupe MOMS. Les causes obstétricales de décès expliquent-elles les différences de mortalité maternelle entre la France et l'Europe ? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 : 62-68
  6. ab Hill K, Thomas K, AbouZahr C et Als. Estimates of maternal mortality worldwide between 1990 and 2005 : an assessment of available data, Lancet, 2007; 370 :1311-1319
  7. Nagaya K, Fetters MD, Ishikawa M, et al. Causes of maternal mortality in Japan. JAMA 2000; 282 : 2661-2667
  8. Högberg U, Innala E, Sandström A. Maternal mortality in Sweden, 1980-88. Obstet Gynecol 1994; 84 : 240-244

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