Psychiatrie

La psychiatrie est une spécialité médicale traitant de la maladie mentale ou des maladies mentales. L'étymologie du mot psychiatrie provient du grec psyche, signifiant âme ou esprit, et iatros signifiant médecin.



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Définitions :

  • psychiatre - Un docteur en médecine qui se spécialise dans le diagnostic et le traitement des troubles affectifs. (source : ldac-taac)
  • Les psychiatres sont les caregivers primaires dans la zone de la santé mentale. Ils évaluent et traitent des maladies mentales par une... (source : jobbankusa)
  • psychiatre - C'est un docteur*. Il fait des études de médecine générale et ensuite décide de poursuivre par une spécialisation en psychiatrie.... (source : blog.cfpj)

La psychiatrie est une spécialité médicale traitant de la maladie mentale ou des maladies mentales. L'étymologie du mot psychiatrie provient du grec psyche (ψυχὴ), signifiant âme ou esprit, et iatros signifiant médecin (littéralement médecine de l'âme). Le terme psychiatrie a été introduit par Johann Christian Reil en 1808 qui d'emblée a localisé cette spécialité sous le signe de traitements qui comprenaient le traitement psychologique (aujourd'hui on dirait psychothérapie).

Le champ de la psychiatrie couvre du diagnostic au traitement, en passant par la prévention des troubles mentaux. La psychiatrie est généralement pratiquée par un psychiatre. La discipline est connexe de la pédopsychiatrie, qui concerne les enfants, de la psychogériatrie à vocation des personnes âgées ou encore de la neuropsychiatrie.

Icône de détail Article détaillé : Histoire de la psychiatrie.

Genèse : de l'aliénisme à la psychiatrie

C'est depuis la Révolution française que la psychiatrie s'est érigée en discipline médicale et que le statut de malade a remplacé celui de «fou». Le mot psychiatrie date de 1808 (Johann Christian Reil 1759-1813) et est enregistré en 1842 ; il reste cependant peu usité jusqu'au XIXe siècle. On parlait alors de médecine de l'aliénation mentale. A cette époque, les malades mentaux étaient reconnus comme aliénés, autrement dit non-soumis à la raison et en quelque sorte esclaves de leur raison. Les spécialistes qui étudiaient et traitaient leurs pathologies étaient connus sous le nom d'aliénistes.

L'évolution de la discipline s'est spécifiquement faite en Europe avec l'école française animée de figure comme Philippe Pinel, Esquirol à Henri Ey ou encore Charles Lasègue ; l'école allemande avec Wilhelm Griesinger jusqu'à Emil Kræpelin. De ces auteurs, on retiendra en particulier les premiers grands dispositifs de classification des maladies mentales, mais également leur prise en compte du traitement psychique (on disait aussi moral) des troubles.

Les résultats thérapeutiques étaient assez isolés, la pharmacopée était peu développée et les cures morales nécessitaient un grand investissement fréquemment réservés aux privilégiés. En pastichant Michel Foucault, on pourrait dire que le rôle des psychiatres, des asiles puis des hôpitaux psychiatriques (HP) était de surveiller, isoler, classifier et ramener à la raison les malades. Leur condition de vie était fréquemment déplorable, les progrès dans l'hébergement ou dans la prise en charge se sont faits par paliers. Les grands ensembles hospitaliers, éloignés des villes, vivant en autarcie étaient fréquemment la règle. Ce n'est que dans la seconde partie du XXe siècle que certains hôpitaux seront fabriqués en ville dans l'objectif affirmé de désenclaver la folie.

On retiendra surtout qu'en France, durant la Deuxième Guerre mondiale, dans les hôpitaux psychiatriques, 40 000 patients sont morts parce qu'ils avaient été négligés, oubliés et quelquefois tout bonnement privés de nourriture.

Avènement de la pharmacopée et de la psychanalyse

La naissance de traitements psychotropes efficaces date des années 1950, et leur diffusion couvre jusqu'aux années 1960 ou alors 1970. Certains psychiatres comme Henri Baruk et , dans une moindre mesure, Henri Ey s'opposaient à leur utilisation. L'introduction des premiers neuroleptiques, le largactil puis l'halopéridol, fut une véritable révolution dans les services de psychiatrie et dans la prise en charge des malades psychotiques[1]. Ces nouveaux médicaments permettaient de calmer les malades agités, délirants, hallucinés et ainsi permettre d'envisager et de généraliser des traitements psychiques dans des conditions plus réalistes ou encore, quand c'était envisageable, d'envisager un retour au domicile ou dans des structures intermédiaires. En France, le scandale de l'abandon des malades au cours de la guerre, le renouveau démocratique et l'enthousiasme pour les idéaux humanitaires d'égalité, de solidarité a donné naissance à des structures thérapeutiques particulièrement originales, dans et hors des murs de l'hôpital.

Le mouvement se poursuit dans les années 1970, en partie du fait de l'avènement des psychothérapies surtout psychanalytiques et des courants de l'antipsychiatrie[2]et du mouvement désaliéniste, la question du «malade mental» est totalement repensée. Tandis que jusque-là prévalaient en particulier les dogmes d'internement ou de l'enfermement des malades, un processus d'externalisation et de désinstitutionnalisation a été entrepris. Ce processus aboutira en France surtout la création du dispositif dit de psychiatrie de secteur, avec des services pourvus largement moins de lits, mais de davantage de structures alternatives, intermédiaires (hôpitaux de jour, etc. ) à l'hospitalisation. Le rôle des patients est aussi devenu plus actif par le biais d'associations ou encore de clubs de sociothérapie.

Évolutions et situation actuelle

Actuellement, la situation de la psychiatrie fluctue d'un pays à l'autre. Dans certains, des progrès sont toujours réalisés et dans d'autres, des stagnations ou même des régressions sont à l'ordre du jour selon le désengagement des États, du manque chronique de spécialistes, psychiatres, psychologues cliniciens, infirmiers et des restrictions budgétaires. En France la situation est différente. Outre les maladies mentales classiques, les affections encourues par la population soignée ont changé : les praticiens font face à la prise en compte des détresses sociales croissantes qui semblent davantage résulter de la situation économique, d'intervenir lors de catastrophes, de deuils, de migrations, ou encore d'effectuer la prévention, du détectage précoce, de «soigner» l'échec scolaire, l'excitation psycho-motrice, l'apathie, les dépressions, la fatigue professionnelle.

La demande de soin augmente, à l'instar d'une baisse de la démographie médicale. Les grandes villes de France, de Suisse et de Belgique sont aujourd'hui parmi les plus psychiatrisées d'Europe. En France par exemple, on compte 12 000 praticiens, (1 pour 5 000 habitants, soit énormément plus que chez nombre de ses voisins européens). D'autre part, la fermeture de lits de psychiatrie est allée jusqu'à un tel point, qu'actuellement, surtout en Suisse, ou encore en Italie où l'ensemble des hôpitaux ont été fermés (la loi Franco Basaglia), il devient quelquefois complexe d'hospitaliser les patients qui en auraient besoin. Les durées d'hospitalisation tiennent actuellement compte d'une rationalisation financière, déterminée entre institutions hospitalières et assurances sociales ou maladie. Christian Müller écrivait en 1982 : [3] «quels que soient le temps et les modes, ce sont toujours les malades psychiques graves qui font les frais des idéologies, des mesures d'économies et autres décisions qui finissent par former des discriminations.»


Classification des maladies mentales

La question des classifications des maladies mentales est au moins aussi ancienne que la discipline. Depuis Esquirol jusqu'à actuellement on n'a de cesse de classifier les maladies mentales sous des angles différents, complémentaires ou contradictoires jusqu'aux louables tentatives de proposer une classification "unifiée", cohérente, scientifique (DSM) et mondiales (CIM). En réalité, cette belle unanimité n'est pas pour demain et le projet d'unifier, malgré les forces en présence, les lobbys pharmaceutiques, l'OMS, l'Association américaine de psychiatrie (APA), reste toujours beaucoup contesté en particulier en France et parmi les psychiatres et psychologues cliniciens soucieux d'une psychopathologie rigoureuse et non-réductrice [4].

Cit.  : * «(…) Au centre, la clinique, qui forme à titre d'accumulation empirique, raisonnée et cohérente, la majeure partie durable et perfectible de la psychiatrie ; le savoir faire de la clinique, c'est la sémiologie, c'est-à-dire la totalité des pratiques qui permettent de déterminer comment tel patient au singulier correspond à telle partie du savoir clinique, plutôt qu'à telle autre ; mais à chaque moment de son histoire, la clinique se développe en utilisant des modèles qu'elle emprunte à diverses disciplines, autant la psychanalyse[, que la neurochimie, autant la psychologie génétique que l'anatomie pathologique, autant l'éthologie que le neurophysiologie : ce savoir de la clinique forme la pathologie (en l'espèce, la pathologie mentale)» [5]


La question de la norme a été amplement discutée sans qu'on ne soit arrivé à un minimum de consensus. C'est peut-être toujours Georges Canguilhem [6] qui en a donnée les meilleures définitions même si elles sont datées. Cet auteur est médecin et il a aussi envisagé la question de la définition des maladies. En matière de troubles psychiques, la notion de maladie n'est pas univoque. Est-ce qu'un TOC, un TDA, une psychose et une anorexie ou des addictions sont bien des maladies ? Dans un autre rédigé ancien, Georges Lanteri Laura [7] revient sur ces questions et constate qu'il existe plusieurs modèles médicaux et que la sémiologie psychiatrique peine toujours à trouver son référent. La situation n'a guère évolué et on pourrait même craindre qu'elle ait empiré avec les confusions de niveaux, la maladie, les traitements, les droits à être différent sans subir de ségrégation, à être guéris, le devoir de soigner, de se soigner [8]

Les deux dispositifs de classification DSM et CIM et leurs limites

Les deux grandes classifications des maladies mentales sont donc :

La méthode utilisée pour définir les maldies mentales se veut neutre et apolitique que ce soit vis à vis des grands courants ou des régimes politiques, normes morales, etc. La méthode pour définir une maladie mentale est l'experience clinique : différents psychiatres réunis pour la création du DSM analysent statistiquement les symptômes communs à des situations cliniques qu'ils reconnaissent proches. Ces classifications sont sujettes à révision régulièrement, comme l'indique le "Tr" (texte révisé) de DSM-IV TR.

Il existe aussi des classifications utilisées seulement dans un pays déterminé, comme la Classification française des troubles mentaux de l'enfant et de l'adolescent.

Le DSM et la CIM font l'objet de controverses sur ce qui est vu comme leur parti pris d'objectivation de la maladie mentale. Elles excluent aussi toute démarche psychanalytique, reposant exclusivement sur un comptabilité de signes, de symptômes en quelque sorte "naturalisés" dans une démarche catégorielle. Elles s'écartent ainsi de la psychopathologie qui tomberait en désuétude. On leur reproche aussi de n'être utile qu'aux recherches scientifiques randomisées à grande échelle par conséquent loin des préoccupations de la clinique et de s'être rangées au services des pharmacothérapies [9]. il faut souligner que les classifications sont faites pour ceux qui les lisent et qu elles restent le meilleur moyen pour les psychiatres d'approfondir leur connaissances sur des medicaments utiles qu ils utilisent l'ensemble des jours. d'ailleurs les psychologues qui n ont pas acces a la prescription medicales preferent fréquemment les descriptions dimensionnelles de la vie psychique aux classifications categorielles que sont la cim et le dsm.

Les principaux troubles pris en charge

Classiquement, on distinguait :

Différentes nouvelles spécialités se sont progressivement dégagées, étant donné que une spécificité émergeait de leur pratique :

  • la psychiatrie du bébé et la psychiatrie mère - bébé
  • la psychiatrie de l'adolescent
  • la psychiatrie transculturelle
  • l'addictologie
  • la psychiatrie en situation humanitaire
  • la psychotraumatologie.


En pratique, ces méthodes sont fréquemment associées par le psychiatre.

On nomme médicament psychotrope un médicament conçu pour traiter les troubles psychiatriques. Ces médicaments sont de découverte et d'utilisation assez récentes, depuis les années 1950 et les travaux d'Henri Laborit. Il en existe cinq grandes familles :

Icône de détail Article détaillé : Psychothérapie.

Les psychothérapies sont des techniques qui visent à apporter un soin ainsi qu'à produire un changement chez le patient à travers la relation par la parole, ou bien par l'utilisation de médiations. Il en existe différents types. Les plus connues sont les psychothérapies psychanalytiques, les thérapies cognitives et comportementales, l'approche systémique et phénoménologique.

Comme le définisait dejà Johann Christian Reil la psychiatrie comprend au moins trois approches liées entre elles :

  • Le modèle biologique s'appuie sur l'idée de dérèglements organiques, biologiques, surtout au niveau du fonctionnement cérébral, et qu'il faudrait corriger ;
  • Le modèle psychologique dans lequel on s'intéresse au psychisme de l'individu et qu'on traite par les psychothérapies ;
  • Le modèle social qui s'intéresse à l'interaction du patient avec son milieu, ainsi qu'au niveau collectif et social des troubles qu'il présente.

On parle fréquemment le modèle bio-psycho-social, qui serait une forme d'intégration des trois approches précédentes.

Icône de détail Article détaillé : Sismothérapie.

Les enveloppements humides originellement froids, les packings

Icône de détail Article détaillé : Packing.

La technique du packing consiste à entourer le patient de draps humides positionnés au réfrigérateur une heure, puis de couvertures avant la séance en ne laissant que la tête émerger. Ce traitement est effectué plusieurs fois par semaine selon l'état de santé de l'enfant.

Méthodes abandonnées actuellement

Elles sont nombreuses, leur utilisation est actuellement abandonnée.

Symptômes étudiés en psychiatrie

Icône de détail Article détaillé : Sémiologie psychiatrique.

Organisation de la psychiatrie en France

Icône de détail Article détaillé : Psychiatrie en France.

Un principe essentiel : LA SECTORISATION

En France, la psychiatrie est régie selon le principe de la Sectorisation depuis les années 1990. En effet depuis cette date, chaque aire géographique bien délimitée, correspond à une unité ou un pavillon donné. L'aire géographique concernée, d'environ 70000 habitants, est par conséquent "rattachée" à une unité de référence, où seront pris en charge, l'ensemble des types de pathologies psychiatriques. Il n'y a par conséquent plus un pavillon spécialisé par maladies : l'ensemble des patients sont réunis dans le même pavillon. Seule compte l'origine géographique.

La santé mentale est prise en charge selon la modalité de la psychiatrie de secteur avec des structures alternatives afin d'organiser le suivi médico-psychologique en partenariat avec un hôpital de référence.

Les différents modes d'admission à l'hôpital

Il existe trois modalités d'hospitalisation dans un service de psychiatrie. * L'HL (hospitalisation libre) est une hospitalisation libre, le patient est libre de rester ou de quitter l'établissement ou d'y rester et d'accepter des soins;

  • L'HO et l'Hospitalisation d'Office sans consentement, est un mode d'admission décidé par l'administration préfectorale ou le maire. On peut ainsi soigner le malade sans son consentement ou contre sa volonté. Cette modalité intervient si le patient n'est plus ou pas en mesure de juger et de comprendre l'obligation de ses soins et qu'il y a trouble de l'ordre public, avec risque pour soi-même ou autrui. A sa mise en place sont nécessaires :
le certificat médical d'un médecin, qui ne peut être un psychiatre employé par l'établissement d'accueil. Le préfet émet alors un arrêté préfectoral, qui peut en cas d'urgence être émis par le maire par arrêté municipal. Le certificat médical est à renouveler au bout de 24 heures par un médecin de la structure, puis au bout de 15 jours, puis mensuellement. La demande de levée d'hospitalisation d'office peut être faite au préfet par le médecin de la structure. Ce dernier accepte ou non la demande de levée et en cas d'acceptation et dès retour de l'arrêté préfectoral, le patient n'est plus soumis à cette mesure et est reconnu comme en HL.
  • L'HDT est une "hospitalisation à la demande d'un tiers", elle intervient quand le patient n'est pas en mesure de comprendre l'obligation de soins. Sont nécessaires :
la demande manuscrite d'un tiers,
les certificats médicaux circonstanciés de deux médecins dont l'un est extérieur à la structure d'accueil.

Le certificat médical est à renouveler au bout de 24 heures par un médecin de la structure, puis au bout de 15 jours, puis mensuellement. Le mode d'hospitalisation peut être levé à tout moment, par le tiers demandeur, la famille du patient, ou par un médecin de la structure qui effectuera un certificat de levée d'HDT. Le patient sera alors reconnu en HL.

La première loi ayant porté sur l'hospitalisation en psychiatrie date de 1838. En 1990, une nouvelle loi vient se substituer à la première, avec pour objectif d'en corriger les imperfections, surtout les abus que permettait l'ancienne loi. Ainsi, une batterie d'outils formels (commissions de recours, meilleure garantie pour le diagnostic), permet actuellement de préserver à la fois la liberté de la personne malade et sa sécurité en regard de la maladie dont il n'accepte pas forcément la réalité.

Tout en étant une branche de la médecine, la psychiatrie s'est toujours localisée à la marge de celle-ci étant donné que ses assises théoriques sont bien plus fragiles que celles de la médecine somatique. La crise de la psychiatrie est un état permanent ! Cette discipline est toujours à la recherche de ses bases expérimentales et , malgré les énormes progrès réalisés, la part de ce qu'on ignore toujours est bien plus grande que celle de ce qu'on sait [10]

  1. Jean-Noël Missa le décrit magnifiquement dans son ouvrage : Naissance de la psychiatrie biologique Naissance de la psychiatrie biologique. Paris, PUF, 2006, ISBN 2-13-055114-9. Il note surtout l'étonnement de voisins d'ensembles hospitaliers belges qui en étaient arrivés à se demander s'il y avait toujours des malades à l'intérieur !
  2. Le mouvement anti-psychiatrie est apparu au début des années 1960, d'interrogations critiques remettant en cause la psychiatrie respectant les traditions. A partir de références théoriques particulièrement différentes Ronald Laing et David Cooper, ou Franco Basaglia en Italie, on en arrive à la conclusion que c'est «la psychiatrie qui fabriquerait la folie et que si elle n'existait plus, la folie disparaîtrait...
  3. Les institutions psychiatriques, Springer Verlag, Heidelberg, 1982
  4. Pour exemple, on peut prendre le cas du diagnostic T. O. C (Trouble obsessionnel compulsif). Personne ne contestera le fait qu'il est dérivé de la psychanalyse et particulièrment des rédigés de Freud sur la névrose obsessionnelle ou névrose de contrainte où il fait référence à un fonctionnement psychique complexe, particulièrement élaboré dont la partie visible sont par exemple des conduites de lavages (rituels obsessionnels). Pour le DSM, la position de neutralité vis à vis des courants fait qu'on ne peut bien entendu pas retenir la partie imérgée de l'iceberg, le dispositif de pensées sous jacent aux rituels. On garde par conséquent ce qui est visible, les comportements de lavages. Par conséquent le mot rituel perd de don sens dans la mesure où il présuppose une pensée. On confond ainsi rituels et stéréotypies ce qui fait qu'on ne peut nullement distinguer ce qui relève d'un fonctionnement psychotique (stéréotypies) et ce qui relève d'une organisation moins grave, la névrose obsessionnelle avec ses rituels. Les résultat est qu'on mélange névrose et psychose et qu'on traite les deux de la même manière ! Autrement dit par des antidépresseurs et des thérapies tirées du behaviorisme.
  5. Georges Lanteri Laura : La sémiologie psychiatrique : son évolution et son état en 1982 (article princeps) in l'Evolution psychiatrique, oct. -déc. 2007, vol 72, n0 4, ISBN 2842998981
  6. Essai sur quelques problèmes concernant le normal et le pathologique (1943) réédition sous le titre Le normal et le pathologique, augmenté de Nouvelles réflexions concernant le normal et le pathologique (1966), 9e réed. PUF/Quadrige, Paris, 2005, ISBN 2130549586.
  7. La connaisance clinique : histoire et structure en médecine et en psychiatrie, (article princeps) in l'Evolution psychiatrique, n0 47 (1982) ]]
  8. En Suisse cette obligation n'est pas quelque chose d'abstrait puisque les assurances se mettent à demander aux médecins de doser par exemple les neuroleptiques dans le sang de leurs patients pour vérifier leur compliance ou non-compliance et ensuite leur donner ou leur retirer le droit aux prestations (Assurances perte de gains, assurance invalidité).
  9. Jörg Blech, Les inventeurs de maladies : Manœuvres et manipulations de l'industrie pharmaceutique, Ed.  : Actes Sud, 2008, ISBN 2742774149
  10. " Mes enfants et mes petits enfants vivront la disparition du cancer, du diabète peut-être, ou des affections rénales, mais je ne peux pas croire que les maladies mentales n'existeront plus. Non seulement je n'arrive pas à le croire, mais je refuse de le croire, car ce que nous appelons "troubles " ou "maladies " psychiques est pour moi lié à la richesse ainsi qu'à la diversité de l'être humain. Un monde dans lequel il n'existerait plus de dépression, plus d'état "hors-de-soi ", plus de conflit avec soi-même, plus de souffrance psychique génèrée par soi-même ou par d'autres, bref plus de folie, serait un monde inhumain. "Christian Müller : "De l'asile au centre psychosocial ", Lausanne, Ed. Payot, coll. Psyché, 1998 (ISBN 2601031689

Antipsychiatrie

Bibliographies thématiques (urgences, crise)

  • Michel De Clercq : "Urgences psychiatriques et politiques de santé mentale : Une perspective mondiale", Éditions Masson, 1998, ISBN 2-225-83279-X
  • Nicolas de Coulon, Préf. Pierre Fédida : "La Crise. Stratégies d'intervention thérapeutique en psychiatrie", Ed.  : Gaëtan Morin, 1999, ISBN 2-910749-28-2

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