Toxicomanie

La toxicomanie se traduit par un usage répété et excessif d'une ou plusieurs substances toxiques sans justification thérapeutique.



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Théorie et physiopathologie des addictions - Trouble induit par une substance - Manies

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Définitions :

  • toxicomane - Personne qui se trouve en situation de dépendance physique d'une drogue. On utilise aussi les termes d'héroïnomane ou de cocaïnomane... (source : ac-versailles)
  • usage habituel et excessif de substances médicamenteuses (tranquillisants, analgésique... ) ou toxiques (alcool, drogue...... (source : nzdl.sadl.uleth)
  • Toxicomane Toxicologie, épidémiologie et santé publique - N. f. * toxico : du latin toxicum, du grec toxikon de toxon [tox (o) -, toxico-, -toxine, -toxoïde, -toxon], arc (à cause des flèches empoisonnées), par conséquent poison ; * manie : du latin mania [maniaco-, -maniaque, -manie], folie... (source : georges.dolisi.free)

La toxicomanie (du grec toxikon, «poison» et mania, «folie») [1] se traduit par un usage répété et excessif d'une ou plusieurs substances toxiques (analgésiques et/ou psychotropes) sans justification thérapeutique. Cet usage s'accompagne d'un désir incontrôlable de continuer à consommer le produit, accompagné d'accoutumance et de dépendance[2].

Selon l'OMS, la définition stricte de la toxicomanie correspond à quatre éléments :

Limites du terme

Ce terme est fréquemment associé à celui de dépendance (ou assuétude) et d'addiction mais sa connotation psychiatrique (manie = folie) est pour certains trop marquée et il est par conséquent moins utilisé[3]
. Décrivant un mode d'usage, il se différencie de l'addiction qui décrit un comportement et de la dépendance qui décrit les symptômes liés à la prise d'une substance.

Certains le limitent strictement à l'usage de substances psychotropes interdites (ou drogues) [2] ; d'autres l'utilisent pour désigner toute consommation de produits psychotropes sans distinguer les types de consommation (consommation problématique, consommation occasionnelle, etc. ) [4], [3] alors que d'autres s'attachent à la définition dans son ensemble sans distinction de produits et y attachent toute sorte de conduites de type compulsif comme l'alcoolisme, le tabagisme.

Dès 1960, l'OMS recommande de lui préférer le terme dépendance moins imprécis[5].

En psychiatrie, ce sont les notions de recherche du plaisir et d'aliénation qui sont au centre de la définition, la toxicomanie se définit selon trois axes : plaisir, contrainte et toxicité. C'est la recherche de plaisir - ou l'évitement de la situation de déplaisir liée à l'absence de produit - qui pousserait à l'usage répété ; cet usage répété induirait, du fait de l'installation d'une accoutumance, un usage contraint subit par l'usager et cet usage contraint installé dans la durée révèlerait le caractère toxique du produit[6]
. Dans cette optique, plus que le produit, c'est la personnalité de l'usager qui détermine la toxicomanie, se définissant comme ayant «une appétence anormale et prolongée»[7] dont l'origine serait à attribuer à des problèmes affectifs.

Contexte

Contexte historique

Jusqu'au début du XIXe siècle, ces produits restent cantonnés à leurs usages respectant les traditions ou médicaux mais au cours du siècle, surtout du fait des progrès scientifiques, certains produits commencent à être consommés dans un but hédoniste de recherche du plaisir le plus souvent dans les milieux artistiques ou scientifiques. Cet usage avait déjà été constaté au XVIIIe siècle en Chine avec l'opium ce qui provoqua les guerres de l'opium.

Dès 1810-1820 apparaissent des discours remettant en cause la pertinence de l'usage de deux psychotropes induisant une dépendance : l'opium et l'alcool[1].

À partir de 1840, la diversité des produits relevant de l'usage abusif prend de l'ampleur, sont signalés l'éther, le chloroforme, le haschisch, la coca, la cocaïne, la morphine[1].

À mesure que l'usage se développe la science forme des termes pour le désigner. En 1849, le suédois Magnus Huss établit le concept d'alcoolisme, ouvrant la voie à l'étherisme, le morphinisme, le cocaïnisme[1].

En 1853, l'aliéniste Renaudin propose de classer les intoxications comme des entités pathologiques, la substance étant reconnue comme l'unique responsable des symptômes, il lui est adjoint manie pour décrire les comportements. Apparaissent alors les termes comme morphinomanie, cocaïnomanie tandis que néenmoins le terme alcoolisme persiste. Dans les années 1880 apparait le terme générique : toxicomanie[1].

Dans les années 1950, le recul d'un siècle de recherche et les évolutions de la psychologie permettent de différencier la dépendance physique (jusqu'alors seule traitée comme seule manifestation visible du problème) et la dépendance psychique (mise en cause dans les rechutes malgré un sevrage) [1].

Dans les pays occidentaux, jusqu'aux années 1960, la toxicomanie - outre l'alcoolisme et le tabagisme - est en particulier le fait de milieux artistiques, médicaux, paramédicaux et quelquefois sociaux, par exemple l'opium chez des ouvriers anglais pour les aider à surmonter leur fatigue.

Mais dans les années 1970, (surtout après la guerre du Viet-Nam), le phénomène d'injection d'opiacés (héroïne surtout) s'augmente aux États-Unis pour devenir un problème majeur de santé, et se répandre progressivement dans les autres pays occidentaux. Ce problème de santé publique relayé par la mise en place d'une réglementation mondiale encadrant certains de ces produits amène en Occident une vision où le toxicomane est fréquemment figuré comme un usager injecteur d'un psychotrope illégal (héroïne).

Dans les années 1980, le problème de santé publique lié à la pratique de l'injection sera augmenté par la naissance des virus du SIDA et de l'Hépatite C et B beaucoup véhiculés par les usagers pratiquant l'injection ou dans une moindre mesure par inhalation.

À partir des années 1990, c'est le phénomène de polyconsommation qui explose, surtout dans les pays occidentaux tandis que la mondialisation liée au trafic de stupéfiant répand le problème de la toxicomanie dans les pays originellement producteurs.

Contexte socio-culturel

Tolérance socio-culturelle

Il existe une notion de tolérance socio-culturelle, selon laquelle dans un pays où une substance est produite et par conséquent le plus souvent consommée habituellement, un état d'équilibre relatif s'installe entre cette substance et les usagers.
Ce produit est intégré dans un rituel social, mystique ou religieux. Ce rituel s'accompagne d'une tradition de l'usage du produit véhiculant des prescriptions d'utilisation, les quantités à utiliser, les dangers relatif à l'usage, etc.

Selon certains auteurs[6], c'est l'absence de référentiel socio-culturel qui génèrerait les problèmes d'abus lié à certains produits comme ce fût le cas pour les Amérindiens et l'eau-de-feu[8].

Cette tolérance socio-culturelle explique le fait que certains produits hautement accoutumants et générant des problèmes de santé publique (dont la toxicomanie) soient reconnus comme assez inoffensifs échappant quelquefois à toute réglementation dans certains parties du monde (consommation d'alcool en Occident, khat au Yémen).

Représentation collective de la toxicomanie

La vision populaire de la toxicomanie évolue aussi à mesure des avancées de la science ou des réglementations.

Jusqu'au années 1960, la toxicomanie est reconnue comme un problème anecdotique.

Dans les années 1970, la consommation problématique (surtout de psychotropes illicites) explose dans les pays occidentaux pour devenir un problème de santé publique tandis que dans le même temps se met en place une réglementation mondiale. Le toxicomane de l'époque est alors reconnu comme un malade délinquant, victime de sa consommation et dont l'unique salut consiste en l'abstinence.
Il possède une image négative et dangereuse car il véhicule l'idée de transgression morale et son comportement peut avoir des conséquences délictueuses et somatiques[9]. Le toxicomane-type occidental de l'époque utilise exclusivement un type de produits précis à la recherche d'un effet précis. Le développement rapide de ce type de toxicomanie laisse les professionnels démunis, le domaine de connaissance étant peu développé ; la prise en charge relève le plus fréquemment de la psychiatrie.
La psychothérapie d'inspiration psychanalytique est alors la technique d'intervention la plus commune auprès des toxicomanes. Cette technique et le discours qui l'accompagne va progressivement devenir une sorte de prisme par lequel le comportement du toxicomane est expliqué et compris. Le toxicomane est alors figuré comme un individu suicidaire prenant plaisir à jouer avec la mort. Il est inconstant, infantile, irresponsable et symbolise la souffrance comme l'obligation de soins. Le sevrage apparaît par conséquent comme son seul salut pour son propre bien.

Dans les années 1980, la naissance du sida amène une évolution des mentalités par la mise en place des politiques de réduction des risques - surtout dans les pays occidentaux, ce qui opère un glissement sémantique où le toxicomane devient usager de drogue[9].
Cette mise en place des politiques de réduction des risques permet une professionnalisation du domaine qui sort du champ dédié de la psychiatrie pour toucher la psychologie ce qui amène la naissance de nouvelles approches et techniques.
Le toxicomane passe du statut d'individu souffrant à celui d'individu en danger de mort imminente et les dangers dus à sa dépendance sont alors reconnus au second plan.
S'oppose alors deux conceptions différentes de la toxicomanie amenant des visions et des prises en charge différentes. Le toxicomane n'est plus uniquement un «fléau social» mais également un «enjeu de santé publique» comme vecteur du sida. La notion de risque s'ajoute à celle de dangerosité, l'individu en souffrance devient un individu en danger face au VIH il passe du statut de coupable (de son addiction) à celui de victime (du sida). Et progressivement, le toxicomane devient un usager de drogue ; de malade (pris en charge par les médecins) il devient client (associé à ses soins).
Cette évolution sémantique sous-tend une évolution des représentations : le toxicomane est suicidaire et irresponsable ; l'usager de drogue est responsable et autonome. Ainsi qu'une évolution de la prise en charge qui ne vise plus simplement à l'abstinence mais en particulier à «vivre avec le produit» (gérer l'usage en en réduisant les risques).

Malgré cette évolution sémantique l'usager de drogue nécessite toujours une prise en charge dans un milieu spécialisé ; la précarisation est toujours une réalité de l'usager de drogue et il reste perçu comme une «menace pour l'ordre public».

Consommation problématique

La notion de consommation problématique est une notion principale dans la définition du terme toxicomanie. C'est elle qui sert à distinguer l'usage dit simple de la toxicomanie. Elle se détermine indépendamment du caractère licite ou non du produit[1].
De fait la consommation problématique étant une incapacité à contrôler sa consommation, apparaît la notion de consommation contrôlée où l'usager reste maître de sa consommation[3].

Cette distinction est formalisée dès les années 1970 dans plusieurs rapports officiels (le rapport Baan aux Pays-Bas publié en 1972, le rapport Pelletier en France en 1978[10], etc. ). Ces rapports définissent des potentialités de risque d'usage abusif et différencient les usagers occasionnels des usagers problématiques, mettant en exergue que énormément plus que le produit, ce sont avant tout des facteurs d'ordre psychologique ou social qui déterminent la toxicomanie.

Des spécialistes comme par exemple Claude Olievenstein décrivaient alors deux modes de consommation concernant les psychotropes illégaux[11].

Dans les faits, les usagers qui sont reconnus comme «à problèmes» sont ceux dont la consommation induit une rencontre avec les dispositifs public, sanitaire, social ou judiciaire.

La consommation dite «problématique» s'oppose aussi à la notion de consommation occasionnelle.

Il convient aussi de préciser que c'est cette notion de consommation problématique qui sert à ne pas considérer comme toxicomane les patients traités à la morphine puisque leur consommation est contrôlée par un médecin et n'induit pas de comportement de type compulsif grâce à une prise régulière[12].

Pour le tabac, la dépendance peut s'évaluer selon des critères comme les quantités consommées et le laps de temps observé entre le réveil et la première cigarette.

Pour l'alcool, la consommation problématique est estimée en fonction d'une norme de l'OMS fixant la consommation quotidienne sans danger pour la santé à trois verres d'alcool standard par jour pour les hommes et deux pour les femmes.

Quant aux psychotropes illicites, c'est l'héroïne qui pose le plus fréquemment une consommation problématique nécessitant une prise en charge sanitaire et sociale de l'usager.

En France, on estime que le nombre de nouveaux patients traités par an est de 55 000 pour le tabac, 43 000 pour l'alcool et 34 000 pour la toxicomanie[13].

Thèses interprétant la toxicomanie

Ces thèses bien que quelquefois opposées du fait de leurs champs de recherche, ne sont pas exclusives les unes des autres. Le mécanisme de la toxicomanie met en jeu de nombreux facteurs.

Thèses psychiatriques

Selon les formulations anciennes (fin du XIXe siècle), la toxicomanie témoignerait d'un trouble profond de la personnalité issu de tares originelles fréquemment associées à d'autres perversions[6].

Dans les formulations contemporaines, la mise en perspective des usagers ayant gouté un produit sans y revenir, sert à déterminer une faiblesse ou une anomalie mentale facilitant la toxicomanie pour certains[6].

La thèse psychodynamique met l'accent sur le caractère régressif de la toxicomanie qui subordonne l'existence à l'accomplissement du désir de plaisir pharmacologique. Selon, cette thèse la vie du toxicomane se résume à une succession de phases de plaisir ou des phase de recherche de la satisfaction du besoin de ce plaisir[6].

Thèses psychologiques

Elles se fondent sur le fait que les anomalies psychiatriques ne suffisent pas à expliquer un phénomène aussi massif que la toxicomanie[6].

Les thèses pédagogiques s'appuient sur les facteurs éducatifs. Ainsi, un «syndrome de carence d'autorité»[14] serait à l'origine de troubles psychologiques dont une profonde insécurité qui entraînerait une immaturité fréquemment observées chez les toxicomanes[6].

Les thèses génétiques s'appuient sur un modèle de développement de la personnalité qui expliquerait les liens récurrent entre toxicomanie et adolescence, en replaçant la toxicomanie dans un cadre global de conduites adolescentes facilitant le passage à l'acte comme la «la crise d'originalité juvénile»[15], le jeu avec la mort ou l'appartenance à une bande[6].

Dans l'exemple courant des adolescents qui fument du chanvre pour s'endormir le soir, le "joint" est utilisé comme "objet transitionnel", remplaçant ainsi une présence maternelle réconfortante permettant à l'adolescent de se relâcher suffisamment pour s'endormir. L'endormissement est génèré chimiquement, mais entraîne une dépendance accrue rendant impossible toute autre moyen de s'endormir, et au final, entre autres symptômes, l'insomnie. L'objectif d'origine de favoriser l'endormissement est ainsi à terme un échec.

Thèses psychophysiologiques

Article détaillé : Dispositif de récompense.

Ces thèses mettent en avant la recherche de plaisir comme source principale de motivation. Plaisir qui serait obtenu par modification de l'homéostasie interne grâce à l'absorption du produit[6].

Thèses sociologiques

L'explication conjoncturelle conçoit une crise de la jeunesse où la notion de travail est remise en question, où la mondialisation du commerce mondialise les problèmes rendant plus intolérables toujours les injustices[6].

L'explication par l'occasion conçoit un modèle d'offre agressive motivée par les rapports inféodants qu'entretient l'usager avec son dealer ; cette offre agressive conduirait à augmenter les chances d'occasion d'une première rencontre avec le produit[6].

Facteurs incitants ou aggravants

Il y a de nombreuses circonstances qui peuvent mener à une consommation problématique de psychotrope et/ou la faciliter :

Conséquences

La toxicomanie est reconnue comme un phénomène de société ayant des conséquences sur l'individu et sur la société généralement.

La toxicomanie est aussi un facteur intervenant dans certains accidents de la route ou du travail avec les conséquences que peuvent impliquer de tels accidents.

Conséquence judiciaire

Certains pays (surtout la France) pénalisent l'usage et/ou la possession de psychotropes classés comme illicites exposant alors à des sanctions pénales allant de l'obligation de soins à la peine d'emprisonnement associée d'une amende.

Dans de nombreux pays, il est interdit de conduire sous l'effet d'un psychotrope (alcool, stupéfiants, médicaments psychotropes).

Dans d'autres pays, la consommation est totalement tolérée. Les autorisations déau cours du plus souvent des psychotropes consommés habituellement dans le pays concerné. Alcool en France, Coca en Bolivie, Cannabis aux Pays-Bas ou Jamaïque etc...

Conséquence sanitaire

Outre les effets immédiats sur le psychisme dus à la consommation, la toxicomanie a des effets physiques (dépendance, accoutumance, maladies opportunistes, etc. ) pouvant aller jusqu'à la mort (surdose, cancer, complications diverses, etc. ), ces effets différant cependant selon le produit, son mode et son rythme de consommation. Il convient par exemple de souligner que les toxicomanes ont 5 à 10 fois plus de risques de décéder comparé à une population équivalente et non consommatrice[13].

Les psychotropes qui sont actuellement les plus meurtriers sont :

Un autre problème lié à la toxicomanie est celui des modes de consommation comme l'injection intraveineuse - qui même si elle est en régression depuis les années 1990 - et dans une moindre mesure l'inhalation par voie nasale sont des vecteurs de propagation surtout du VIH et l'hépatite C. (Voir l'article Réduction des risques)

Concernant les psychotropes illégaux, l'usage de produits de coupe pourrait avoir un impact au niveau des conséquences sanitaires (augmentation des risques de surdose, intoxication avec des produits plus nocifs, mélange de molécules incompatibles par ignorance de leur présence, etc. ).

Délinquance

Il existe une prévalence supérieure dans la délinquance de la part des usagers de psychotropes, et en particulier chez les usagers de psychotropes à haute potentiel accoutumant (alcool, héroïne, cocaïne)  ; cette constatation ne permet cependant pas de déterminer si la consommation de psychotropes est une conséquence ou une cause.

Cette délinquance s'exprime par les violences conjugales, par la revente de drogues, par des vols (avec ou sans effraction, avec ou sans violence) et par la prostitution. Certains comportements délictueux étant plus en rapport avec un produit que d'autres ; l'alcool facilite les violences conjugales ; l'héroïne facilite la revente de drogues et la prostitution par exemple.

Aux États-Unis, des études ont montré que 80% de la population carcérale a fait usage de psychotropes avant son incarcération, que près de 30% de cette population avait commis ses délits sous l'influence de ces produits alors que 20% de cette population reconnaît avoir agi pour se procurer de la drogue[18].

En Angleterre, en 1998, une étude a établi que 11% des 16-20 ans arrêtés pour un délit non lié à la drogue étaient testés positifs aux opiacés tandis que dans les statistiques globales de la population uniquement 1, 5% des 16-20 ans sont des expérimentateurs d'opiacés[19].

Différentes hypothèses viennent expliquer cette prévalence[19]. Le modèle «économico-compulsif» avance que c'est l'addiction qui pousse vers des activités criminelles pour subvenir à la consommation. Cette hypothèse de la délinquance comme source de revenu et par conséquent comme conséquence de l'usage, concerne essentiellement les psychotropes illégaux à haut potentiel accoutumant comme l'héroïne ou la cocaïne.
Une autre hypothèse vise les effets des psychotropes dont l'action désinhibitrice conduirait à des comportements délictueux.
Une hypothèse s'appuie sur l'explosion des vols à main armée en 1982, quand l'Espagne a dépénalisé l'usage-simple ce qui aurait pousser les dealers à se reconvertir, pour justifier des liens entre grand banditisme et drogues. Cette hypothèse rejoint la théorie de la «porte d'entrée».

Effet sur le psychisme

Les psychotropes agissent selon des mécanismes subtils qui ne sont pas tous éclaircis, ils ont surtout des effets sur le cerveau, plus exactement sur le néocortex, dont on pense qu'il est le siège de la pensée consciente et de l'assimilation des expériences, et sur le dispositif limbique, où sont situés les sentiments, les émotions et les états d'âme. L'usage régulier et excessif de psychotropes peut quelquefois induire différents troubles de la conduite qui différent selon le produit, les toxicomanes pouvant devenir agressifs, violents (alcool, héroïne, cocaïne) ou au contraire apathiques (usage de cannabis).

Risque de désocialisation

Ce risque est lié à plusieurs facteurs.

D'une part, les effets génèrés par l'usage de psychotropes qui modifient la vision de la réalité interne et altèrent par conséquent les échanges avec la réalité extérieure.

D'autre part, dès que s'installe un phénomène de dépendance, l'usager place en priorité la satisfaction du besoin et la recherche du produit, réduisant de fait ses relations sociales quelquefois jusqu'à ne les limiter qu'au milieu lié au produit et se couper progressivement de son environnement extérieur. Ce phénomène est un des principaux obstacles au sevrage puisque l'usager doit non seulement surmonter sa dépendance mais également retisser des liens sociaux et retrouver de nouvelles habitudes.

Pour les produits prohibés, la recherche du produit met l'usager en situation de fréquenter des milieux marginaux (délinquance, banditisme) constituant ainsi une «porte d'entrée» dans ces milieux.

Traitements des toxicomanies

Statistique

La consommation de produits psychotropes concerne plutôt les hommes que les femmes sauf dans le cas du tabac où l'écart est moins net et dans le cas des médicaments psychotropes où les femmes sont plus concernées que les hommes. Cette consommation est aussi liée à l'âge et va le plus souvent en diminuant à mesure que l'âge avance.

France

En 2003, on comptait 13, 1 millions d'usagers réguliers d'alcool, 13 millions d'usagers réguliers du tabac, 3, 8 millions d'usagers des médicaments psychotropes et 850 000 usagers de cannabis ; quant aux autres produits leur consommation reste marginale à l'échelle de la population française[13].

En 2002, le rapport de l'OFDT conclut à l'absence de lien significatif entre le niveau de diplôme, la catégorie socioprofessionnelle ou le revenu du ménage d'une part, et la consommation de psychotrope d'autre part[11].

Notes

  1. Denis Richard, Jean-Louis Senon, Marc Valleur, Dictionnaire des drogues et des dépendances, Larousse, 2004 (ISBN 2-03-505431-1)  
  2. L. Manuila, A. Manuila, M. Nicoulin, Dictionnaire médical, Éditions Masson, 1991 (réimpr.  4° édition) (ISBN 2-225-81957-2)  
  3. Yasmina Salmandjee, Les drogues, Tout savoir sur leurs effets, leurs risques et la législation, Eyrolles, coll. «Eyrolles Pratique», 2003 (ISBN 2-7081-3532-5)  
  4. Collectif FTP, Petit dico des drogues, Édition L'esprit frappeur, 1997 (ISBN 2-84405-002-0)  
  5. [1] Lexique du Rapport du comité spécial du sénat (canadien) sur les drogues illicites, septembre 2002
  6. Yves Pélicier, Guy Thuillier, La drogue, Presses Universitaires de France, coll. «Que sais-je ?», 1972 (réimpr.  septième édition) (ISBN 2-13-044843-7)  
  7. A. Porot et M. Porot, Les toxicomanies, Presses Universitaires de France, coll. «Que sais-je ?» 
  8. Avant l'arrivée des hommes blancs, les Amérindiens avaient une tradition de consommation de psychotrope qui concernait principalement les produits hallucinogènes.
  9. sous la direction de Marie Jauffret-Roustide, Les drogues, approche sociologique, économique et politique, La Documentation française, coll. «Les études de la documentation française», Paris, avril 2004 (ISBN 0029-4004)  
  10. [2] Rapport de la commission d'enquête sur la politique nationale (française) de lutte contre les drogues illicites
  11. [3] Rapport de la commission d'enquête sur la politique nationale (française) de lutte contre les drogues illicites
  12. voir l'article détaillé morphine
  13. [pdf] Drogues et dépendances, données principales, mars 2005, OFDT.
  14. J. Sutter et H. Luccioni
  15. Maurice Debesse, 1937
  16. Rapport de la commission d'enquête sur la politique nationale de lutte contre les drogues illicites - tome I, M. Bernard Plasait et Mme Nelly Olin, Rapport de commission d'enquête n° 321 (2002-2003), Sénat (03/06/2003)
  17. Toxicomanie et trouble de la personnalité borderline [4]
  18. Drogues illicites et délinquance : regard sur les travaux nord-américains, Tendances, novembre 2001, OFDT
  19. [5] Rapport de la commission d'enquête sur la politique nationale (française) de lutte contre les drogues illicites

Voir aussi

- ANIT : Association nationale des intervenants en toxicomanie
- MIDLT : Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie
- OFDT : Observatoire français des drogues et des toxicomanies
- CSST : Centres spécialisés de soins aux toxicomanes
- INPES : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé

Liens externes

Bibliographie

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